为什么顽固性肩周炎左右的用药会有不同？

诸位无恙，我是白发渔樵。

上周我发了白发伤寒论2024线上班的报名链接：

白发伤寒论2024线上班即将开课，欢迎报名

已经有不少小伙伴报名了，其中步伐水平高的执业中医师，我高兴的同时，也感觉压力骤增。

报名中有个叫李琴的同学，和我聊起张庆军的书。因为我曾向另一个同学，白羊，推荐过张庆军的《经方讲习录》，而白羊和李琴是一组经方搭子，起初就是白羊安利了我的书给李琴的，白羊又把《经方讲习录》推荐给了李琴。之所以我会推荐张庆军的《经方讲习录》，是因为里面的观点无论是否正确，至少都是临床可验证的。

李琴说她治了两个顽固性的肩周炎，第一个一开始用方证药证选用了甘草附子汤，无效。病人吃了甘草附子汤后出现胃痛，拒绝服药，原来病人隐藏了胃病病史，她用针灸把病人留下来了。后来看了张庆军说的，左肩使用柴胡桂枝汤和当归芍药散，右肩用大柴胡。这个病人是左肩，用了柴胡桂枝汤，见效了，胳膊能抬上去了。

后来又碰上一个右肩的，一开始用了柴胡桂枝汤，不行。于是用了大柴胡汤，当时做了腹诊，有心下压痛，还有左小腹压痛，张庆军说一般右肩的肩周炎会合病左小腹淤血，还真有，有桃核承气汤证，用了，见效了。

李琴还发来一段她总结的腹证笔记：

1.心下压痛，小陷胸汤。

2.心下满痛，压痛又胀，宜大柴胡汤。心下满硬痛，大陷胸汤。

3.胸胁苦满，柴胡剂。

4.脐上压痛，膈下逐瘀汤（芍药甘草汤？）；脐左压痛，桂枝茯苓丸；脐右脐中压痛，当归芍药散；脐下压痛，下瘀血汤（用酒煎药，爱上火的）。

5.左少腹压痛，桃核承气汤。

6.右少腹压痛，脉有力，大黄牡丹汤；右少腹压痛，脉无力，薏苡附子败酱散。

7.耻骨上压痛，脉有力，抵当汤（压硬）；耻骨上压痛，脉无力，大黄䗪虫丸。

好了，以上就是里琴同学的治疗左右肩的医案。李琴医师的就诊信息如下：

李琴，重庆市江北区第二人民医院，中医门诊，微信：18223032626

接下来我分析一下这两个医案，在看到这两个医案之前，我对肩周炎分左右是持有怀疑的，毕竟人的两个肩膀结构是类似的，为啥会分左右呢？左肩柴胡桂枝汤，右肩大柴胡汤，可能会有人总结左升右降，但左升右降是很悬的东西，不能简单作为理由。首先柴胡桂枝汤治有胃病同时有肩周炎是有条文依据的：

146、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

其中“支节烦疼”是肩周炎，“心下支结”是心下按痛，是胃病。所以用柴胡桂枝汤能治有胃病的肩周炎，一点也不奇怪。我也治过，不过忘记是左肩还是右肩了。

但是柴胡桂枝汤居然没有治好右肩的肩周炎，这出乎了我的意料，因为病人同样有心下按痛的。李琴右肩肩周炎用了大柴胡汤和桃核承气汤，我注意到左小腹和右肩，加上她提到针灸，因为针灸有上病下治，左病右治的说法，瞬间我灵感闪现：

如果我把右肩和左小腹之间连一条线会怎么样？

我发现这条线通过了心下胃的位置，也就是说，很可能是左小腹的淤血引起了心下按痛，然后沿着这条线又引起了右肩肩周炎。我又想起来娄绍昆用小陷胸汤和桃核承气汤治疗肩周炎，同样是左小腹压痛和心下压痛，但我不记得是左肩还是右肩了，特意去查了一下，果然是右肩！

两个医案都是右肩抬不起来，都是左小腹有压痛，只不过娄绍昆的心下压痛用了小陷胸汤，张庆军推荐的是大柴胡汤。显然，桃核承气汤证是罪魁祸首，小陷胸和大柴胡也许是摆设，破案了。

依照左小腹右肩连线思路，类比出左肩右小腹连线。张庆军推荐的左肩肩周炎用柴胡桂枝汤加上当归芍药散，而当归芍药散的腹证恰好是在右侧的小腹，完美。所以虽然人的左右肩膀没有区别，但病根在左右小腹，左右小腹的治疗药方有区别，导致了左右肩周炎的用药有区别。这应该是比较本质的解释了，所谓的左升右降云云，还是归入玄学吧。

不过这还没完，还要继续解释为啥张庆军右肩推荐大柴胡汤，我们看到金匮要略妇人产后病的条文：

师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。（6）

注意仲景用了枳实芍药散后无效，换用了去淤血的方，也就是说，枳实芍药散的腹证很可能和淤血类似，导致仲景分不清，而淤血的在左侧小腹。另外四逆散的腹证是左小腹压痛，而左小腹有枳实和芍药，也就是四逆散的腹证其实是枳实芍药散的腹证，张庆军右肩肩周炎推荐用大柴胡汤，而大柴胡汤也有枳实芍药！所以单独的大柴胡也有机会有效，再次破案了。

至于为啥单独的柴胡桂枝汤会对左侧肩膀有效，柴胡桂枝汤里的哪些组合的腹证是右小腹，还不确定，我直觉是黄芩汤有机会。

不过，这也还没完。左侧肩膀抬不起来的病根在右小腹，右侧肩膀抬不起来的病根在左小腹，它们都通过心下，心下都会有案痛。那么两侧肩膀的中间，如果是颈椎炎呢？会不会是肚脐下的小腹出了问题呢？条文已经给了答案：

131、……结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热。从心下至少腹便满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

大陷胸汤证的小腹和心下都拒案，而颈椎果然有问题。这是隐藏的中间的连线。

这回是全都讲完了，这次灵感爆发完全是李琴同学的两个医案所赐。我在考虑，线上班应该也鼓励同学们组合成经方搭子，类似白羊同学和李琴同学的学习小组，所以看到本文的已经报名的同学，可以先想想怎么自我介绍一下了。

而我和天使可以算是传播经方的搭子，一起写公众号的搭子。

文章面向中医，患者若有同类症状，须在医生指导下用药。

更多伤寒论观点，可参见伤寒论开蒙书籍：《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》