女性生殖系统病理-5 卵巢疾病

xiaorui 2024-09-09 发布于江苏

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5 卵巢疾病

卵巢肿瘤主要分三大类：

上皮性肿瘤(epithelial tumor)：占60~70%，最常见。

过去认为是覆盖在卵巢表面的上皮引起的肿瘤，现在认为是从输卵管的末端引起的。
包括浆液性肿瘤(serous)、黏液性肿瘤(mucinous)、子宫内膜样肿瘤(endometrioid)、透明细胞肿瘤、浆-黏液性肿瘤(seromucinous)、Brenner瘤等。

生殖细胞肿瘤(germ cell tumor)：占15~20%。
性索间质肿瘤(sex-cord stromal tumor)：占5%~10%。

5.1 卵巢上皮性肿瘤

性质	上皮增殖程度	细胞异型性	间质浸润
良性(benign, /0)	+	-	-
交界性(borderline, /1)	++	+	-
恶性(malignant, /3)	+++	++	+

5.1.1 浆液性肿瘤

浆液性肿瘤(serous tumors)在卵巢肿瘤中最常见。其中良性占60%。

良性：浆液性囊腺瘤(ovarian serous cystadenoma)。是卵巢最常见的肿瘤。患者年龄多在30~40岁。
交界性：交界性浆液性囊腺瘤(borderline ovarian serous cystadenoma)。
恶性：浆液性囊腺癌(ovarian serous cystadenocarcinoma)。占全部卵巢癌的1/3。患者年龄多在40~60岁。双侧发生的比例达65%。

大体表现：肿瘤较大，球形到卵圆形。良性者双侧发生的比例仅25%，恶性者双侧发生的比例达65%。

外表面：

良性：光滑，有光泽。
恶性：结节状，不规则。

切面：由单个或多个纤维分隔的囊腔组成，囊内含有清亮液体，偶混有黏液。

良性：囊壁较薄，内壁光滑。
恶性：乳头状突起和实性组织较多，可有出血和坏死。

镜下表现：

良性：与输卵管上皮相似，由单层立方或矮柱状上皮被覆，有纤毛。没有结构复杂性、细胞异型性和间质浸润。
交界性：上皮层次增加，可出现复层。出现层次分支结构，不规则的乳头从大到小。有轻度细胞异型性，无间质浸润。

交界性浆液性囊腺瘤的间质中如查见最大直径不超过5mm浸润灶，称为具有微小浸润的交界性浆液性囊腺瘤(with microinvasion)。其预后与无浸润的相似，不属于浸润癌。

恶性：复杂和多层的乳头结构，显著的细胞异型性，癌细胞破坏性间质浸润。乳头尖部常可见砂粒体(psammoma body)（同心圆状的钙化小体）。根据核异型性和核分裂数分为低级别和高级别。

低级别浆液性癌一般仅局限于卵巢并以惰性的方式表现，过程缓慢，其发病一般经历浆液性囊腺瘤—交界性囊腺瘤—低级别浆液性囊腺癌性这一渐进性过程。
高级别浆液性癌大多源自输卵管伞端早期浆液性病变的扩散。约占卵巢浆液性癌的90%，且病程呈高度侵袭性，大多在发现时盆腔也已广泛扩散。约25%的卵巢高级别浆液性癌与BRCA1/2基因胚系突变有关。
Ⅰ型上皮性卵巢癌以低级别浆液性癌为代表的；Ⅱ型以高级别浆液性癌为代表。
遗传性乳腺癌卵巢癌综合征(hereditary breast-ovarian cancer syndrome)是一种遗传性癌症易感综合征，遗传改变主要为BRCA1或BRCA2基因突变，呈现常染色体显性遗传特征。
BRCA1/2通过同源重组修复途径修复DNA双链断裂，其突变影响基因组稳定性，不仅显著增加卵巢癌和乳腺癌的发病风险，还会增加前列腺癌、皮肤癌和胰腺癌等发病风险。

BRCA1基因突变的妇女诊断为卵巢癌的中位年龄为50.0岁，BRCA2基因突变的妇女诊断为卵巢癌的中位年龄为54.5岁。应适时行预防性切除。

转移方式主要是腹腔播散和局部淋巴结转移。远处淋巴结和血道转移不常见。

5.1.2 黏液性肿瘤

黏液性肿瘤(mucinous tumors)较浆液性肿瘤少见，但其分泌黏液，良性比例更高（占80%），双侧发生的比例更低，更有可能形成体积大、多囊的肿瘤。

与浆液性癌不同，黏液性肿瘤的囊腔被覆单层高柱状上皮，核在基底部，胞质充满黏液。形成的乳头结构是绒毛样的纤细乳头（手指样突起）。

库肯伯格瘤(Krukenberg tumor)：广义上指消化道的黏液性癌转移到卵巢。狭义上指胃印戒细胞癌转移到卵巢。卵巢黏液性癌一定要小心转移癌（一般是双侧，且增大不明显）。
腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei)：一种少见的低度恶性黏液性肿瘤。腹腔内形成胶冻样肿块，以黏液成分为主，镜下见黏液湖中漂浮着细胞团。最常见的原因是阑尾黏液性肿瘤，仅少数来源于卵巢黏液性肿瘤。原发于卵巢的黏液性癌并不常见，很可能由阑尾转移而来，术中发现时应切除阑尾。

5.1.3 子宫内膜样肿瘤

发生在卵巢的子宫内膜异位囊肿(endometriotic cyst)是子宫内膜异位症的一种，属良性病变。反复周期性出血导致卵巢体积增大，形成囊腔，内含黏稠的咖啡色液体，称为巧克力囊肿(chocolate cyst)。镜下可见正常的子宫内膜腺体、间质及含铁血黄素(haemosiderin)沉积。黏液化生和纤毛细胞化生常见。

5.2 卵巢性索-间质肿瘤

卵巢性索-间质肿瘤(sex cord-stromal tumors)起源于原始性腺中的性索和间质组织。

5.2.1 颗粒细胞瘤

颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor)占性索间质肿瘤的40%左右。通常在育龄期被诊断。多数伴有雌激素分泌，出现雌激素过多(hyperestrinism)的表现如儿童性早熟、成人月经紊乱、子宫出血(metrorrhagia)。低度恶性，复发多见于初始治疗5-10年后，需长期随访。

大体表现：大多数肿瘤是单侧的，通常是实性和囊性肿物，分叶状，有包膜。实性区域通常较软，棕褐色至黄色。常见出血。

镜下表现：

肿瘤可能会表现出多种结构模式，最常见的是弥漫型，也可能排列成条索状、小梁状、岛状等。或形成Call-Exner小体：瘤细胞排列成滤泡样的结构，中央有一腔隙，内含有均质红染的蛋白质及少量的细胞核碎屑。
瘤细胞大小较一致、体积较小，立方到多角形。胞质少。
细胞核通常可见核沟，呈咖啡豆样外观。

几乎所有成年的颗粒细胞瘤都具有FOXL2错义突变。

5.2.2 卵泡膜细胞瘤

卵泡膜细胞瘤(thecoma)多发生于绝经的妇女。多数伴有雌激素分泌。属于良性肿瘤。

大体表现：通常是单侧的，有包膜。切面呈实性，质地坚硬，色黄。部分内部见囊性变或灶性出血区。

镜下表现：瘤细胞由成束的短梭形细胞组成，边界不清，胞质由于含脂质而呈空泡状。

黄素化卵泡膜细胞瘤(luteinized thecoma)：还具有类固醇激素分泌细胞的特征。可能与硬化性腹膜炎(sclerosing peritonitis)和腹水有关。

5.2.3 Sertoli-Leydig细胞瘤

Sertoli-Leydig细胞瘤较少发生于卵巢（<1%），多发生于年轻育龄期妇女。分泌少量雄激素。

大体表现：类似颗粒细胞瘤。单侧发生，实性结节，分叶状，色黄或棕黄。

镜下表现：由Sertoli样细胞和Leydig样细胞按不同比例混合而成。

高分化：Sertoli样细胞形成小管结构，腺管之间为纤维组织和数量不等的Leydig样细胞。良性。
中分化：Sertoli样细胞呈条索状、片状或巢状排列，由纤维组织和Leydig样细胞分隔。交界性。
低分化：大量梭形细胞呈肉瘤样(sarcomatoid)弥漫分布。超过半数为临床恶性。
伴异源性成分(heterologous elements)：如胃肠型黏液腺、骨骼肌、软骨等。
网状型(retiform pattern)。

常伴有DICER1基因的突变。

5.3 卵巢生殖细胞肿瘤

卵巢生殖细胞肿瘤(germ cell tumor)好发于儿童和年轻人。发病年龄越年轻越有可能是恶性；40岁后的患者恶性罕见。只有成熟畸胎瘤(mature teratoma)属于良性，不过成熟畸胎瘤是最常见的（95%）。

无性细胞瘤(dysgerminoma)：由原始生殖细胞组成。
畸胎瘤(teratoma)：向体细胞分化。
卵黄囊瘤(yolk sac tumor)：向胚体外卵黄囊分化。
绒毛膜癌(choriocarcinoma)：向胎盘绒毛表面的细胞分化。

非妊娠性绒毛膜癌（生殖细胞起源）预后较妊娠性绒毛膜癌（胎盘起源）预后更差。

5.3.1 畸胎瘤

大多数畸胎瘤含有至少两个或三个胚层组织的成分。

成熟畸胎瘤(mature teratoma)：又称成熟囊性畸胎瘤。

大体表现：肿瘤呈囊性，充满油脂，覆有毛发。囊壁常见小丘样隆起向腔内突出，称为头节(Rokitansky protuberance)，可见牙齿。
镜下表现：肿瘤由三个胚层的各种成熟组织构成。囊壁有成熟的表皮(epidermis)，皮肤附属器(skin appendages)和神经组织非常常见。

以表皮和附件组成的但胚层畸胎瘤称为皮样囊肿(dermoid cysts)；以甲状腺组织为主的单胚层畸胎瘤则成为卵巢甲状腺肿(struma ovarii)。

未成熟性畸胎瘤(immature teratoma)：在肿瘤组织中见未成熟组织。平均发病年龄18岁。

大体表现：实性分叶状，可含有许多小的囊腔。
镜下表现：在肿瘤组织中见未成熟组织。神经上皮成分(neuroepithelial elements)最常见，且神经上皮成分越多恶性程度越高。

5.3.2 无性细胞瘤

无性细胞瘤(dysgeminoma)是由未分化、多潜能原始生殖细胞组成的恶性肿瘤，对应于男性生殖系统的精原细胞瘤(seminoma)（发生于睾丸）。是恶性生殖细胞肿瘤中最常见的一类，但仅占卵巢恶性肿瘤的2%。性腺发育不全、雄激素不敏感综合征的患者发病风险较高。常见升高的肿瘤标记物是乳酸脱氢酶(LDH)。

镜下的一个特点是瘤细胞巢周围的纤维间隔中常有淋巴细胞浸润，并可由结核样肉芽肿结构。

对放化疗敏感，5年生存率可达80%以上。

5.3.3 卵黄囊瘤

卵黄囊瘤(yolk sack tumor)又称内胚窦瘤(endodermal sinus)。高度恶性。

镜下见多种组织形态：

疏网状结构最常见。相互交通的间隙形成微囊和乳头，内衬立方或扁平上皮，背景呈黏液状。
S-D小体(Schiller-Duval body)：由含有肾小球样结构的微囊构成。中央有一乳头的纤维血管轴心，被立方或矮柱状、核大且略呈空泡状、核仁明显的上皮样细胞围绕。囊壁衬有单层的扁平细胞。
嗜酸性小体(hyaline body)。