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手术切口等级与愈合情况是病案首页填写的一个重要项目，在2016年国家卫健委发布的《住院病案首页数据质量评分标准》中属于诊疗信息中的B类填写项目，分值为2分。但是由于临床上的手术切口等级与病案首页填写的手术切口等级存在细微的区别，比如临床上没有“0”类切口的分类，病案首页中没有Ⅳ类切口等。这期内容给各位仔细讲讲，方便各位在工作中准确填写，建议分享给临床医生，在填写时按照病案首页数据填写的要求准确填写。  首先来看看临床上的手术切口等级的分类： 临床上是按照手术切口微生物污染的情况划分，切口分为：Ⅰ类.清洁切口、Ⅱ类.清洁-污染切口、Ⅲ.污染切口、Ⅳ.感染切口。 清洁（Ⅰ类）切口： 是指手术未进入感染炎症区域，手术部位不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部位。  常规的手术  例如：单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、白内障手术、单纯骨折切开复位术、疝修补术、非创伤性颅脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。还包括了闭合性的创伤进行手术的，符合上述定义的。 清洁-污染（Ⅱ类）切口： 这个切口有个通俗的叫法是“可能污染切口“。手术的入路或者手术部位涉及了呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染（无相关炎症或感染）。 常规的手术 例如：无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术；剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、开放性骨折、断指再植术、泌尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、胆总管切开取石、肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术。耳、鼻、喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口。还有一类是例如切口的二期缝合、缝合部位切开再止血的切口以及6小时内清创缝合的切口也属于Ⅱ类切口。 污染（Ⅲ类）切口： 手术的入路或者病灶部位位于急性炎症但未化脓的区域。 常规的手术 例如：新鲜开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）；化脓性阑尾炎、窦道切除、肛瘘、与口腔相通的手术如扁桃体、唇、腭裂手术等。 感染（Ⅳ类）切口： 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。 常规的手术 常见的手术类型比如：坏死组织器官的摘除，脓腔的切开坏死组织的切除等。 接下来我们来就看看病案首页填写的手术切口的分类要求： 按照2011版全国统一的病案首页中对于手术切口等级的分类要求，将手术切口分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口。 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术以及穿刺后进行的介入手术。 例如：经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术、肠镜下结肠息肉电切术、冠脉造影术等； Ⅰ类切口 无菌切口，又叫清洁手术切口，指在充分准备的条件下，可以做到临床上是无菌的切口。 常见的有：颅脑、四肢、躯干不进入胸、腹腔脏器等手术，如：甲状腺切除术、乳腺切除术、单纯骨折切开复位术，单纯疝修补术等； Ⅱ类切口 可能污染的切口，指按手术性质有可能污染的手术切口。 例如：鼻及鼻窦手术、扁桃体 手术、气管支气管手术、断肢（指）再造术、胃肠手术、胆囊及胆道手术，阑尾切除术、胆囊切除术、肺叶切除术等。某些部位（如阴囊及会阴部）皮肤不易彻底消毒，其切口也属于此类。重新切口、新近愈合的切口（如二期胸廓成形术的切口），以及6小时以内的创伤面，经过初期外科处理而缝合的切口均属于此类切口。 Ⅲ类切口 感染切口，指在邻近感染区，直接暴露于感染物的切口。 例如：十二指肠溃疡穿孔缝合术、阑尾穿孔的手术、脓肿切开引流术、感染切口引流术、脓胸引流术、化脓性腹膜炎腹 腔探术、结核性脓肿切除缝合术等属于此类切口，与口腔连通的切口（如腭裂修补手术）也属于此类切口。 愈合情况 愈合情况分为四种： 甲级愈合:表示切口愈合优良,没有不良反应的初期愈合。 乙级愈合:表示切口愈合欠佳,有血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等,但切口未化脓。 丙级愈合:表示切口感染，即切口化脓，需要将缝合的切口分开进行引流。 其他:指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 病案首页中手术切口愈合等级填写及含义
 总结 分别讲过临床上的手术切口分类以及病案首页中手术切口的分类之后，接下来理一下这两个手术切口等级分类的关系： 一、对于Ⅰ类切口的分类临床上和病案首页的含义是相同的，没有区别； 二、临床上手术切口中的Ⅱ类和Ⅲ类切口，在病案首页中填写时为Ⅱ类切口； 三、临床上手术切口中的Ⅳ类切口，在病案首页中填写时为Ⅲ类切口。 四、病案首页中的0类切口是指经人体自然与外界相通的腔道进行的内镜手术以及通过皮肤上小切口的经皮腔镜手术或者经皮穿刺的介入手术，可归为0类切口。 注意：皮肤上有小切口并缝合的腔镜手术，根据手术涉及的范围（按照手术切口微生物污染的情况），纳入有切口的手术分类，例如：腔镜下卵巢囊肿剥除术归为Ⅰ类切口，腔镜下胆囊切除术、胃癌根治术归为Ⅱ类切口等。 |
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