仲景藏起来的钥匙

了然3z5ctoaa2w 2024-09-10 发布于浙江

展开全文

一、预设能量系统模型

假定存在一个有内燃运转机制的球体，该球体的表面分布有能量交换孔，这些交换孔有的负责能量输入，有的负责能量输出。设外界能量为Ee，Ee值波动较大，无法人为控制，但能量交换孔的调节可使该球体的内部能量Ei维持在稳态水平E0，从而支持球体的正常运转。

再明确2个基本预设：（1）球体内部不能独自产生能量，没有外界能量输入，很快将停止运转；（2）球体能对内部的能量进行利用和内部分配，这也是球体内部运转的原因。

设负责能量输入的交换孔工作效率为Wi（简称能量输入效率），负责能量输出的交换孔工作效率为We（简称能量输出效率），计算方式：能量输入效率Wi=输入的能量/稳态能量水平E0×100%；能量输出效率We=输出的能量/稳态能量水平E0×100%。

由以上定义，不难得出公式1：

Ei=E0×Wi-E0×We

即球体内部能量值等于实际输入的能量值减去实际输出的能量值。

接下来再对球体内部能量的利用和分配进行设定：首先明确，内部能量的运动是有方向的，可以分为2类，一类为升浮趋势的能量Eu，一类为沉降趋势的能量Ed，即Ei=Eu+Ed；同时假定1份Eu与1份Ed形成1个正常运转的小循环，球体内的整体运转由n个小循环组成。

球体完全理想运转的条件有2个：（1）内部能量Ei处于稳态，过低或过高均不能维持球体结构的存在；（2）球体内部的n个小循环中，Eu均等于Ed，记作公式2：Eui=Edi，即升浮趋势的能量与沉降趋势的能量比例全部处于稳态，因此整体也处于稳态，即下面的公式3：

二、能量系统模型的现实解释

接下来，我们以这个有内燃运转机制的球体对人体能量运转状态进行基本描述。

E0可以视为一个常数，我们将人体运转的依存条件简化，不考虑生长发育、劳作、衰老对能量转化的影响，只考虑基本代谢需求，可以认为人的所有能量输入全部来自食物。

也就是说，能量输入效率Wi代表的就是脾胃运化功能。

有的同道可能会觉得吸入空气中的氧气（自然清气）也能输入能量，这是不合理的。因为氧气对人体的重要性相当于“开关”功能，停止吸氧极短时间就可以导致死亡，显然不是供能功能。

能量输出效率We代表的是汗液排泄功能。对这一点质疑的同道恐怕更多了。难道排便、排尿、呼出肺内气体不会对外界排出能量吗？

当然会，但是应当要明确一点，排便、排尿、呼出肺内气体本质上都是排泄代谢产物，可以视为没有成功输入人体内部的物质或能量，本身是不应该被计算在Ei内的。

另外，排便、排尿、呼出肺内气体都不会导致体温的变化，只有汗液的排泄效率可以调节体温，这也充分说明We代表的就是汗液排泄功能。

能量的内外交换和内部分配的过程就是中医的气机。公式1描述的是外部气机模式，公式2、公式3描述的是内部气机的稳态形式。

《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。出入者，外部气机也；升降者，内部气机也，二者互根互用，休戚相关。

由以上分析，这个人体能量系统模型的外部气机状态可以简化为脾胃运化功能、汗液排泄功能2个因素；内部气机状态则包含4个因素，即总升浮程度、总沉降程度、局部升浮程度、局部沉降程度。

三、六经病的内外气机解析

太阳病

太阳伤寒：We几乎降为0，起病急，Wi视为正常，故Ei显著升高，内部气机可视为正常，故必须发汗以升高We，乃为正治。通过泻下或苦寒清热之法均只能降低内部气机的升浮度，不但无助于恢复外部气机，反而会使得内部气机以沉降偏胜，升浮不足，产生虚寒证，故为误治。

太阳中风：We减少，起病亦急，Wi视为正常，Ei亦升高，内部气机视为正常，发汗以升高We仍为正治，但不宜过汗，否则We过度升高，将导致Ei降低，可引发内部气机失常，Ei降低首先导致的是升浮度下降，即总Eu降低。这就是过汗后的变证要用桂枝新加汤和桂枝加附子汤之缘由，此时泻下或苦寒清热之法亦为误治。

推论：太阳病的实质就是汗液排泄功能不足，外部气机失常，能量对外输出效率下降。

阳明病

Wi正常，We升高，Ei仍可视为正常，此时内部气机受到扰动，以升浮属性占优势，故表现为里热，治法当以沉降之品为主，兼适当补气（如粳米、人参、甘草）以适当升高Ei。阳明病的直接表现是白虎汤证和白虎加人参汤证，是内部气机升浮太过的直接表现，为无形质的热盛之象；阳明病的间接表现是诸承气汤方证，即阳明腑证，是由于内部气机升浮太过而导致沉降相对不足的表现，为有形质的里结闭塞之象。阳明病的直接表现和间接表现均可视为典型表现。

不论是以升浮太过为主还是以沉降相对不足为主，都以使用沉降之品，兼以适当补虚为正治。当然，补虚可以不必同时进行，可以先单纯沉降，待气机复常后再适当补虚，例如可先用大承气汤急下，再以米汤将息。

在阳明病篇中有不少条文以阳明病开头，却使用了有升浮性质的方子。如第229、230、234、235、243条，用方包括麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、吴茱萸汤，这是为何呢？

这是因为张仲景对阳明病的概念进行了抽象、简化，不再局限于上述2种经典情形，而是定义为内部气机总体升浮偏胜（总Eu>总Ed），只要满足这一个条件就视作存在阳明病。这样的定义允许Wi降低，允许Ei降低，甚至允许We正常或降低。例如：如果总Eu>总Ed，同时存在Wi降低，一般情况下Ei也会有所降低，既可以视为阳明病与太阴病合病，也可以视为少阳病，故可用小柴胡汤一方兼顾；如果总Eu>总Ed，同时存在We降低，即汗出不彻，视为阳明病与太阳病合病，此时应先处理太阳病，用桂枝汤发汗，外部气机复常后，可能内部气机也得以恢复，若先以沉降之品处理阳明病，则汗液排泄将更加不畅，内热将更甚；如果总Eu>总Ed，但Ei显著降低，这在逻辑上完全可能，Ei降低也可以产生虚寒症状，从而将与少阴病或厥阴病的表现相似，可按少阴病或厥阴病去治，有机会用到吴茱萸汤。少阴病、厥阴病的实质随后将予解析，暂不赘言。

推论：阳明病的实质就是内部气机失常，总体升浮偏胜。

少阳病

Wi已有不足，We正常，Ei有下降趋势。此时内部气机的升浮与沉降两方面开始交争，升浮偏胜时表现为畏热、出汗、便结、小便不利；沉降偏胜时表现为畏寒、腹泻、多溲；升浮与沉降交替偏胜则表现为往来寒热、心烦、胸胁苦满、口苦咽干目眩。不欲饮食、喜呕则是Wi减少的直接表征。

小柴胡汤很好地体现了少阳病的正治法，即将升浮之品（柴胡、生姜）与沉降之品（黄芩、半夏）同用，兼以补气（人参、大枣、甘草）以提高Ei值。

少阳病时，We也可以降低或升高，降低时即是与太阳病合病；若内部气机升浮偏胜的趋势强于沉降偏胜的趋势，则等价为少阳病与阳明病合病，反之则等价于少阳病与太阴病、少阴病合病。

少阳病概念也有进一步抽象简化的空间，即只定义为内部气机的升浮与沉降正在交争，且胜负尚未分。如此一来，Wi、We正常与否都不影响少阳病的成立，按合病等价论治即可。

推论：少阳病的实质是内部气机失常，升浮与沉降正在交争，胜负未分。

太阴病

Wi显著降低，We正常，Ei明显降低，此时内部气机动力不足，升浮困难，沉降占优势，表现为腹痛、腹冷、下利症状。食不下、腹满而吐则是Wi降低的直接表征。顺理成章，用补气温中升浮之品以增加Ei，促进内部气机运转，乃太阴病正治法，代表方是理中汤。

如前所述，同理，若Wi显著降低，We也降低，则视为太阴病与太阳病合病，此时Ei可为轻度降低、正常，甚至轻度升高，因而可能出现浮脉，这种情况完全可以用桂枝汤一方兼顾，仲景谓之“太阴中风”。还有一种可能，就是Wi降低的时间很短，还没来得及引发Ei降低，这种情形仍然可以按照一般的太阴病治疗。

推论：太阴病的实质就是外部气机失常，能量输入效率下降，脾胃运化功能不足。

少阴病

Ei显著降低，典型情况是在太阴病的基础上进一步降低，内部气机动力更加不足，升浮微弱，沉降占绝对优势，此时Wi一般也是降低的，也可以出现腹痛、腹冷、下利的表现，但更关键、更具特征性的问题是内部能量Ei过低以及内部气机升浮微弱，故其代表性的表现是脉微细、但欲寐、四肢冷。

少阴病正治法当然是通过温阳升阳来提高Ei、增强内部气机动力，代表方是四逆汤、四逆加人参汤。

重点来了，上述情况是少阴病的典型情况，也是最符合六经病递进关系的情况。然而，仲景是个抽象思维超级发达的人。接下来，他继续对少阴病的概念进行了进一步抽象，使得其运用得到了外延。

这确实非常高明，足见仲景才思之精，可是这也给后人带来了理解上的困难。

他把少阴病的概念进一步简化为内部气机升浮不足、沉降太过。也就是说，不论Wi、We、Ei是否正常，只要存在内部气机升浮不足、沉降太过，就视为少阴病。

太阴病也可以表现为内部气机升浮不足、沉降太过，但一定要存在Wi下降，若只比较典型情况，其内部升浮不足的程度是不如少阴病的。

还要注意一点，我们的思想实验预设中有一点，就是把内部气机的整体运转理解为很多个小循环的组合，病理情况下，有些小循环是以升浮偏胜，有些是以沉降偏胜，这两类小循环数量的比例还决定了内部气机的总体情况和趋势。

把概念抽象简化后，少阴病的表现形式就被大大拓展了。例如：Ei、Wi、We均正常，仅有内部气机总体升浮不足、沉降太过，仍可以表现为脉微细、但欲寐、四肢冷，然而其内部气机的局部可能反而升浮太过，这种升浮太过显现在肠腑可导致里结，可用大承气汤；显现在咽部，可为甘草汤、桔梗汤、半夏散及汤、苦酒汤、猪肤汤证；显现在心则为黄连阿胶汤证；在下焦为主则为猪苓汤证、桃花汤证；漫散分布则为四逆散证。

以上是假定Ei、Wi、We均正常，若We降低呢？按照我们之前的逻辑，只要有We降低，就可以视为合并太阳病，考虑到内部气机升浮衰微、沉降太过，治疗时必须设法同时提高We和内部气机之升浮，故用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。

推论：少阴病的实质就是内部气机失常，升浮不足、沉降太过。

厥阴病

Ei、Wi均严重降低，内外能量交换几乎停止。关键在于，此时内部气机也大部停滞，剩下一小部分尚未完全停滞的区域苟延残喘，这些区域或升浮偏胜，或沉降偏胜，这是典型的厥阴病，是典型少阴病的进一步发展。

由于内部气机已大部停止，典型厥阴病残留于局部的升浮偏胜状态和沉降偏胜状态之间是没有沟通联系的，这些气机尚存的残部就像一潭死水中的一座座孤岛，此时病人已病入膏肓，生机渺茫了。

显然，这就是人体阴阳离决的状态，大抵相当于休克晚期。对于这样的终末阶段，仲景也是感到无力回天的，通脉四逆汤等方可以一试，但不抱太大希望。

问题来了，厥阴病篇内容还是比较丰富的，有不少好方子放在了厥阴病篇。这是因为仲景又发挥了他天才的抽象思维能力，把厥阴病的概念简化为内部气机中升浮偏胜和沉降偏胜同时存在，且两种状态相对独立，而不管Ei、Wi、We水平是否如常，这就是所谓的“阴阳气不相顺接”。

如此一来，厥阴病概念的市场也被打开了，不再局限于前面讲的典型厥阴病死候了。

不难看出，乌梅丸、当归四逆汤、干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤等方证都符合内部气机中升浮偏胜和沉降偏胜同时存在，且两种状态相对独立之特点。

当然，这里还是要注意一个局部升浮偏胜和局部沉降偏胜的比例问题和缓急问题。升浮偏胜比例大或比较急的，先以沉降之品治之，如白虎汤、白头翁汤、小承气汤；沉降偏胜比例大或比较急的，先以升浮之品治之，如吴茱萸汤、四逆汤、瓜蒂散。

陆渊雷曾评说：“厥阴病竟成千古疑案，无从研索”。焉至于此！不过是没有抓住要义，遂似无头苍蝇流散无穷罢了。

推论：厥阴病的实质就是内部气机失常，升浮偏胜和沉降偏胜同时存在，且两种状态相对独立。