编者按 眼科,是研究发生在视觉系统,包括眼球及与其相关联的组织有关疾病的学科。因其涉及较多复杂检验、检查及手术术式多样等情况,眼科作为专科的病案首页填写成为病案工作的重难点内容,其入院记录书写格式和内容与入院记录书写要求基本相同。眼科医生应高度重视病因书写,切实加强对病历书写工作的标准化、规范化管理。本文整理了眼科病历书写的重点内容,以供参考。 入院记录专科特点 (1)视力减退:发生时间,突然黑曚抑或逐渐缓熳减退,是否伴眼红、眼 痛、畏光、流泪。 (2)有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。 (3)有无夜盲、晚间能否走黑路,是否碰墙、绊脚或蹒跚等。 (4)有无怕光流泪,有无眼球疼痛,转动痛,牵拉痛,胀痛或钝痛。 (5)有无眼外伤(化学性、机械性、辐射性)、创伤物的种类(金属性、 非金属性、植物性、胶带等),致伤物是锐性还是钝性,致伤物的速度、距离、受伤环境。 (6)患眼疾后是否得到诊治,如已诊治,用药情况如何,疗效如何。 二、既往病史。 三、家族史。 着重询问与眼疾有关的全身疾病病史(如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病)和遗传疾病史。 四、月经史及婚育史。 五、专科检查: (1)视力: 远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。 (2)眼睑: 有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、 睫毛情况等。 (3)泪器: 有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊 区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。 (4)结膜: 睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、 肉芽组织增生。球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。 (5)巩膜: 颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。 (6)角膜: 形态、大小、透明度、角膜后沉着物。角膜上皮,实质层情况, 如有溃疡应记录溃疡大小,表面光滑度,凹陷度等。 (7)前房: 中央前房深度,周边前房深度,有无房水混浊、积脓、积血。 (8)虹膜: 颜色、纹理、新生血管、有无前后粘连、脱色素萎缩、震颤。 (9)瞳孔: 大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应。 (10)晶体: 有或无、位置、透明或混浊情况,色素沉着,人工晶体位置及 晶体后囊情况。 (11)玻璃体: 有无混浊,积血、玻璃体后脱离。 (12)眼球眼肌: 有无突出、陷没、眼位、震颤,运动障碍,如为斜视,记 录手电光下斜视度,眼球运动情况,注视性质。 (13)眼压: 指压法(Tn、T-、T+)、眼压计测量法(压陷、压平)。 (14)眼底: 须绘图说明。视乳头大小,边界,颜色,动静脉比例。黄斑是 否水肿、出血、渗出,视网膜是否水肿、出血、渗出、隆起等。 (15)屈光: 尽量采用规范中文术语 病历的使用者除了眼科医生外,还有病案管理科、医务科、其他临床及医技科室、护士及非医疗人士。过多使用英文及缩写,必会影响病历的可读性。此外,某些英文缩写在不同语境下又有不同含义,容易造成混淆。因此,一般情况下应尽量使用中文。 H. Marfan综合征 J. Goldmann压平式眼压计 D. UBM(超生活体显微镜) D. PTK(准分子激光的治疗性角膜切削术) 后发障(后发性白内障)等。 只有钝挫伤导致眼球壁破裂才能诊断“眼球破裂伤”,锐器导致的只能诊断为“穿通伤”。 眼压(不使用“眼内压”)、晶状体(不使用“晶体”)。 诊断应具特异性 诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后,对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。 (6)伴发疾病的诊断。 在可能的情况下,应全面考虑以上所述诊断的六方面内容。如诊断“糖尿病”,应进一步区分是1型、2型或其他分型。“原发性闭角性青光眼”应进一步分临床前期、急性发作期等。如能明确是“视网膜坏死综合征”,则应避免使用“后葡萄膜炎”这样的诊断,能明确是“新生血管性青光眼”,则应避免使用“继发性青光眼”等。 患者XX,男,12岁,右眼角膜白斑、虹膜前粘连,无眼部外伤史,根据病史、症状和检查结果,可得出“角膜软化症”的诊断,而不能以“角膜白斑”、“虹膜前粘连”或“粘连性角膜白斑”这样的体征代替诊断。 可诊断玻璃体积血待诊:①玻璃体后脱离;②视网膜裂孔。对“待诊”病人提出诊断的倾向性有利于合理安排进一步检查和治疗,并应尽可能在规定时间内明确诊断。如果没有提出诊断的倾向性,仅仅用一个症状的待诊等于未作诊断。 |
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