尺骨冠状突骨折的手术入路，建议收藏！

尺骨冠状突骨折手术入路包括前侧入路（①肱动静脉和正中神经外侧入路、②肱动静脉和正中神经之间入路）、内侧入路（①旋前圆肌和桡侧腕屈肌间入路、②Hotchkiss过顶入路、③尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头间入路、④Taylor和Scham入路）、后侧入路（经鹰嘴骨折断端间隙入路）、外侧入路（①移除桡骨头后的外侧入路、②近侧延长的改良Kocher入路、③近侧延长的指总伸肌切开入路）。

前方入路

前方入路的优点是：更好地显露冠状突尖；损伤肌肉组织少；缺点是：有损伤肱动静脉和正中神经的风险，同一切口难以修复伴随的内侧韧带损伤或外侧韧带损伤。

1.1 皮肤切口

“S”形皮肤切口起自肘横纹（elbow crease）近侧2 cm，弧形经过肘横纹，继续沿前臂桡侧向远侧延伸，止于肘横纹远侧约4 cm。沿肱二头肌内缘作一“S”形切口，沿前臂中线向远侧延长[2, 3]。在肘关节前方做一纵向切口，起自肘横纹（ elbow flexion crease ）并向远侧延长约5 cm。皮肤切口起自肘横纹（elbow crease）近侧两指宽，肱二头肌外侧一指宽处，弧形经过肘横纹，继续沿前臂尺侧向远侧延伸，止于肘横纹远侧约两指宽处。

1.2 浅层显露

切开皮肤皮下和深筋膜，注意识别并保护主要的浅静脉、前臂内侧皮神经和前臂外侧皮神经。显露肱二头肌腱膜并垂直于腱膜方向切开，显露肘关节前方结构，将肱二头肌牵向桡侧，旋前圆肌牵向尺侧。之后在肱动静脉和正中神经的外侧或中间显露冠状突骨折。

1.3 深层显露

1.3.1肱动静脉和正中神经的外侧入路

切断桡侧返动脉（radial recurrent artery），肱动静脉和正中神经牵向尺侧，显露肱肌，纵向切开肱肌并向内、外侧牵开，显露肘关节前方关节囊和冠状突骨折。

1.3.2肱动静脉和正中神经之间的入路

确定肱、动静脉和正中神经间隙，并将该间隙向两端适当分离后，将肱动静脉拉向桡侧，正中神经拉向尺侧。肘关节屈曲 20～30°，最大范围地显露肱肌，纵向切开肱肌并向内、外侧牵开，显露肘关节前方关节囊和冠状突骨折。

在肱动静脉和正中神经之间显露的解剖基础是：肱动静脉和正中神经之间是疏松结缔组织，没有血管神经分支，容易分开；肱动、静脉主要向桡侧发出桡侧返动、静脉，肱动、静脉和正中神经牵向内侧的缺点是需要结扎桡侧返动、静脉；在肘部，正中神经向尺侧发出4条分支支配旋前圆肌、掌长肌、桡侧腕屈肌和指浅屈肌，没有向桡侧发出分支，肱动静脉和正中神经牵向外侧的缺点是可能损伤正中神经的尺侧分支。

内侧入路

2.1 旋前圆肌和桡侧腕屈肌间入路

切口沿旋前圆肌方向，起自肱骨内上髁远侧1cm。显露并保护前臂内侧皮神经，结扎贵要静脉以便充分显露，纵向切开肱二头肌腱膜，在近端，沿肌纤维方向纵向分开桡侧腕屈肌和旋前圆肌之间的肌间隔，桡侧腕屈肌牵向尺侧，旋前圆肌牵向桡侧；在远端，分开桡侧腕屈肌和旋前圆肌之间的肌间隔不要大于5cm以免损伤支配桡侧腕屈肌和掌长肌的正中神经肌支。对于大块冠状突骨折，应该显露并结扎尺返动脉（ulnar recurrent artery）有助于显露和固定。大多数患者前方关节囊断裂，牵开断裂的关节囊能够完全显露冠状突；对于关节囊完整者，做一个小切口探查关节面的完整性，这时，仔细识别并保护内侧副韧带前束，该束附着在冠状突的高耸结节。

2.2 Hotchkiss过顶入路

2000年，Hotchkiss首先报道过顶入路，最初设计用于肘关节僵硬松解术，但也可以显露冠状突。其优点是可以显露肘关节前侧、内侧和后侧；显露冠状突；术中术式更改为肘关节置换时可转化为肱三头肌自内向外翻转入路（Bryan-Morrey入路）。缺点是难以显露肘关节外侧。过顶入路用于肘关节僵硬松解术时手术切口长，剥离组织多；但在显露冠状突骨折时，手术切口和剥离组织应相应地缩短和减少。不必切除臂内侧肌间隔，不必自肱骨前方骨膜下剥离肱肌，不必显露肘关节后方，不必前置尺神经。具体操作如下：浅表显露并保护前臂内侧皮神经，显露旋前屈肌肌群的起始部、内上髁和尺神经。

自尺侧腕屈肌肱骨头和桡侧腕屈肌之间切开旋前-屈肌肌群（flexor-pronator mass），自内上髁起点约0.5～1.0cm切断（切断多少根据显露需要而定）掌长肌、桡侧腕屈肌和旋前圆肌，并向前外牵开。显露深层的内侧副韧带前束和肱肌；自关节囊前方剥离肱肌，将肱肌与掌长肌、桡侧腕屈肌和旋前圆肌一起向前外侧牵开，正中神经和肱动脉也随着这些肌肉一起前向外侧牵开。显露前方关节囊，在内侧副韧带前束前缘切开关节囊，显露冠状突骨折。

2.3 尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头间入路

尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头间入路也称为沿尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头间的肘管底入路。优点是创伤小，容易掌握。缺点是有损伤尺神经肌支的风险，冠状突尖显露没有过顶入路充分。适应证是显露高耸结节、内侧副韧带前束、冠状突前内侧和冠状突尖。

手术步骤

一、显露和保护尺神经。沿尺神经走行切开尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头，此入路分离尺侧腕屈肌两头较常规的尺神经减压更偏远侧。大多数情况下，尺神经前几个分支是向后发出的关节支，可以切断，第一个运动支向前方发出，这有利于尺神经前移；但是有些肘关节的尺神经第一个运动支向后方发出，这将影响尺神经充分前移。术中根据骨折显露情况，尺神经可向前、向后牵开，或置于原位。若准备前置尺神经，将操作区域前侧的筋膜和皮肤缝合，尺神经保护于其中，可避免长时间的牵拉。

二、显露骨折。尺侧腕屈肌肱骨头和屈肌-旋前圆肌群从远侧向近侧牵向前方；一边牵开，一边触摸高耸结节，显露并保护内侧副韧带前束，勿将内侧副韧带前束自骨折块剥离；若关节囊完整附着于骨折块，可以根据干骺端骨折线判断冠状突骨折是否解剖复位；恰在内侧副韧带前束前缘并平行于内侧副韧带前束切开关节囊，进一步显露肱尺关节；自尺骨和关节囊剥离部分尺侧腕屈肌尺骨头并牵向后方；如果需要向远侧扩大显露，自尺骨剥离尺侧腕屈肌肱骨头和肱肌，注意保护尺神经及其分支。肱肌位于屈肌-旋前圆肌群深层，止于冠状突远侧并与冠状突成角60°；如果需要向远近扩大显露，部分切断屈肌-旋前圆肌群的内上髁起点。此入路也可显露冠状突尖，但不如Hotchkiss入路充分。

三、术毕尺神经处理。如果术前尺神经没有病变，或者术中尺神经游离后置于原位稳定，就不需要前移。

2.2a AO内固定学会描述的Hotchkiss过顶入路

1. 前言

Hotchkiss过顶入路是肘关节内侧入路中最靠前方的入路，可以显露冠状突尖和整个肘关节前部。

2. 内侧入路

切开旋前-屈肌肌群（flexor-pronator mass）并将前方肌群（旋前圆肌PT、桡侧腕屈肌FCR、掌长肌PL）和肱肌一并自肘关节前方关节囊牵开，可以很好显露冠状突尖和整个肘关节前部，此入路也称为Hotchkiss过顶入路（图中①）；过顶入路的缺点是显露冠状突内侧面和冠状突基底部有限，如果显露冠状突内侧面可以采用尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头间入路（图中②）；如果显露冠状突基底部可以采用自后向前切开整个旋前-屈肌肌群的Taylor-Scham入路（图中③）。

下面介绍Hotchkiss过顶入路。

★皮肤切口

●皮肤切口可以选择后侧切口，向内侧掀开皮瓣；也可以是直接内侧切口，注意保护更靠前方的前臂内侧皮神经分支。

★尺神经

识别和保护尺神经，技巧：从近侧（内上髁近侧2横指）显露尺神经更容易更安全；而桡神经从近侧（外上髁近侧4横指）显露（《肱三头肌内外侧入路手术录像》）。

之后向远端游离尺神经，保护尺神经支配尺侧腕屈肌肱骨头的第一个运动支。技巧：小血管出血使用双极电凝止血以保护尺神经。

★切开旋前-屈肌肌群

钝性分离显露旋前-屈肌肌群前缘，其前缘位于肱肌顶部上方，靠近正中神经和肱动脉的位置；尺神经位于后侧，切开旋前-屈肌肌群，切开部位通常位于旋前-屈肌肌群前后宽度的中间，但有时更靠后侧以更好地显露冠状突前内侧面；自内上髁起点切断掌长肌、桡侧腕屈肌和旋前圆肌。

自关节囊前方和肱骨远端内上髁嵴（medial supracondylar ridge）剥离肱肌、掌长肌、桡侧腕屈肌和旋前圆肌，并一起向前外侧牵开，正中神经和肱动脉也随着这些肌肉一起前向外侧牵开。

使用钝性Hohmann牵开器，可以显露整个前方肘关节。可以向远侧切开旋前-屈肌肌群以更好地显露冠状突内侧，有助于放置长接骨板。

★切开肘关节囊

根据具体情况，通过切开或切除前方肘关节囊显露肘关节。

2.4 Taylor-Scham入路

1969年Taylor首次报道，适用于冠状突基底骨折，特别是伴随鹰嘴骨折的冠状突骨折。仰卧胸前位，肘后中线切口，切口起自鹰嘴近端6～8 cm，弧向鹰嘴内侧面以避免鹰嘴尖部瘢痕形成，继续向远端延伸，超过骨折线6cm。深筋膜下游离内侧皮瓣。Taylor等不建议显露尺神经；而Marchessault等建议显露、游离并皮下前置尺神经。切断尺侧腕屈肌的尺骨附着部，留下一束肌筋膜袖供术毕缝合，将尺侧腕屈肌尺头、指深屈肌肌起，指浅屈肌尺头和旋前圆肌深头从骨膜下自背侧向掌侧方向剥离，直到显露出高耸结节和冠状突的前缘，高耸结节位于内上髁远侧一拇指宽处。

后方入路

3.1 后方经鹰嘴骨折断端间隙入路

经鹰嘴骨折断端间隙后方入路适用于并存鹰嘴骨折的冠状突尖部骨折，比如成人尺骨近端后向孟氏损伤（Bado-JupiterⅡA和ⅡD型）。类似于处理肱骨远端复杂关节内骨折时的鹰嘴截骨入路，将鹰嘴骨折块连同其上附着的肱三头肌肌腱向近侧牵开，屈曲肘关节，通过鹰嘴骨折断端间隙，可以清楚显露并复位固定冠状突骨折块。事实上，Bado-JupiterⅡA和ⅡD型成人尺骨近端后向孟氏损伤不仅合并鹰嘴骨折，也常常合并外侧副韧带断裂和桡骨头骨折，所以，有学者采用经鹰嘴骨折断端间隙后方入路行桡骨头置换术。

外侧入路

4.1 移除桡骨头后的外侧入路

合并桡骨头粉碎骨折的非粉碎冠状突骨折，需将粉碎的桡骨头骨折块临时移到体外复位，之后再移到体内内固定者，或直接行桡骨头假体置换者，可选择外侧入路（Kocher或Kaplan入路）。临时（或永久）移除粉碎的桡骨头骨折块，通过关节内显露、复位、固定冠状突骨折。

近侧延长的指总伸肌切开入路

既往外侧入路显露冠状突骨折的适应证是移除骨折的桡骨头，桡骨头颈无骨折或只有桡骨头边缘骨折者不适合外侧入路；但解剖学研究显示，在桡骨头完整的情况下，近侧延长的指总伸肌切开入路能够显露冠状突的平均高度是23%（22%～27%），肘关节损伤三联征中的冠状突骨折，累及冠状突的平均高度是35%（19%～59%），而且肘关节损伤三联征常伴随关节囊剥离等软组织损伤，故肘关节损伤三联征中的Regan-Morrey I型和II型冠状突骨折（或O’Driscoll分型，I和II型中的第1和第2亚型）可以经近侧延长的指总伸肌切开入路显露，避免额外增加内侧切口。

手术步骤：

一、切口。患者仰卧外展位或仰卧胸前位。做肘关节外侧纵向斜行切口，长约10～16 cm。切口起自肱骨外上髁嵴，经桡骨头并朝着Lister结节向远侧延长。

二、识别指总伸肌。识别指总伸肌的方法有：①指总伸肌位于肱骨外上髁和Lister结节连线上[4]。②指总伸肌外观特征是由细状纵向红色肌肉条纹分隔的相对白色的腱性结构，而尺侧腕伸肌和桡侧腕短伸肌肌腱具有更均匀的红色肌肉外观，几乎没有条纹[5]。③术中保持腕关节不动，屈伸第2～5掌指关节确认指总伸肌。

三、切开指总伸肌。前臂旋前，从外上髁指总伸肌起点近端开始，二等分纵行切开指总伸肌，向远侧延长至肱桡关节远侧20 mm；分别向前、后侧牵开切开的指总伸肌。

四、近侧切开。自外上髁锐性切开指总伸肌前侧半和桡侧腕短、腕长伸肌腱，并牵向前侧；如果需要进一步扩大显露，自肱骨外上髁嵴切开桡侧腕长伸肌和肱桡肌起点，并牵向前侧；保留5 mm的肌袖以便术毕缝合。

五、显露和切开关节囊。显露并切开关节囊，沿指总伸肌切开线切开环状韧带、外侧副韧带桡侧束，避免医源性损伤外侧副韧带尺侧束；仔细在关节内放置拉钩向前内牵开总伸肌前侧半、桡侧腕短伸肌腱和桡侧腕长伸肌腱，显露肱骨远端、肱骨小头、桡骨头和冠状突。