震惊Lancet子刊中国农村医疗报销起付线每增加100元，因卒中和缺血性心脏病而就医选择2、3级医院的可能性竟然增加5%~15%

引言：我国的医院分为三级，高级医院通常位于城市地区，规模更大，设备更好。三级医疗体系的目标是在我国提供更高效的医疗保健，其中 1 级和 2 级医院为当地居民提供基本医疗服务，3 级医院为重大疾病提供专科护理。但是，由于我国缺乏完善的初级保健和转诊系统，患者可以自行选择任何级别医院。

我国于2009年启动的医疗改革的主要目标之一是希望将患者从高级医院转移到低级医院，一些地方政府已采用按医院等级划分的差异化医疗保险（较低的医疗起付线和较高的报销率），以激励患者在较低级别的医院寻求治疗、限制成本并提高效率。

由于脑卒中和缺血性心脏病约占中国所有死亡人数的40%，这项研究作者基于中国慢性病前瞻性研究50万人，开展了一项前瞻性队列研究，分析医疗报销比例和报销起付线对脑卒中和缺血性心脏病首次发病而进入不同等级医院的影响，经过分析有以下重大发现：

（1）从2008年-2018年：城市地区，报销比例基本持平，报销起付线逐年降低；而农村地区报销比例和报销起付线逐年降低。

（2）城市地区：报销比例越高，选择相应等级医院的可能性将增加；3级医院起付线越高，选择3级医院的可能性将降低。

（3）农村地区：对于脑卒中：报销起付线每增加100元，1级选择可能性降低13%，2级、3级医院的选择可能性增加11%、5%；对于缺血性心脏病：报销起付线每增加100元，1级选择可能性无变化，2级、3级医院的选择可能性增加14%、15%。    

题目：“中国医疗保险报销比例和起付线与医院等级选择的关系”

1.研究方法：前瞻性队列研究

本研究基于中国慢性病前瞻性队列研究中2004年6月25日至2008年7月15日期间从中国10个地区（5个城市，5个农村）招募的50万成年人。其中，城市研究区（市）包括青岛、哈尔滨、海口、苏州和柳州，农村研究区（五省县）包括四川、甘肃、河南、浙江和湖南。

本研究的自变量是：医疗保险的报销比例和报销起付额

本研究的因变量是：因脑卒中和缺血性心脏病导致的入院（1级、2级、3级医院）

使用国际疾病分类第10版（ICD-10）代码I60-I61和I63-I64确定脑卒中，使用I20-I25确定缺血性心脏病。

2.主要的结果

健康医疗保险的基本情况（报销比例和报销起付线）：

（1）图1：城市地区：从2008年-2018年，报销比例基本持平，报销起付线逐年降低

（2）图1：农村地区：从2008年-2018年，报销比例和报销起付线逐年降低    

（3）表2：从2009到2017年

1）城市地区：1级、2级、3级医院的报销比例从90%、88%、86%变化为91%、88%、86%；也就是说1级医院的报销比例增加了1%；报销起付线从509元、685元、872元变化为325元、545元、738元；也就是说1级、2级、3级医院的报销起付线都减少了。

2）农村地区：1级、2级、3级医院的报销比例从77%、66%、59%变化为87%、77%、67%；也就是说1级、2级、3级医院的报销比例分别增加了10%、11%、8%；报销起付线从253元、539元、835元变化为198元、416元、797元；也就是说1级、2级、3级医院的报销起付线都减少了。

3）无论1级、2级、3级医院，城市的报销比例都较高；当然，农村地区1级、2级医院的报销起付线也较低，但3级医院报销起付线城市和农村都比较高。

4）从医院等级来看，等级越高报销比例越低、医疗报销起付线也越高，这意味着医院等级越高，从医疗保险报销的角度来看，患者花费的成本越高。    

表2：2009-2017年城市和农村三级医院因中风和缺血性心脏病入院率、报销比例、报销起付线

报销比例、报销起付线与医院等级的选择之间的关系（图2）

（1）脑卒中：在城市地区，1级、2级、3级医院报销比例每增加1%，选择相应等级医院的可能性增加4%、5%、4%；报销起付线每增加100元，1级、2级医院的选择可能性无变化，3级医院的选择可能性降低14%。

（2）脑卒中：在农村地区，1级、2级、3级医院报销比例每增加1%，选择1级、3级医院的可能性增加1%、2%，2级医院选择的可能性无明显变化；报销起付线每增加100元，1级选择可能性降低13%，2级、3级医院的选择可能性增加11%、5%。

（3）缺血性心脏病：在城市地区，1级、2级、3级医院报销比例每增加1%，选择相应等级医院的可能性增加3%、3%、3%；报销起付线每增加100元，1级、2级医院的选择可能性无变化，3级医院的选择可能性降低9%。

（4）缺血性心脏病：在农村地区，1级、2级、3级医院报销比例每增加1%，选择1级、2级、3级医院的变化不大；报销起付线每增加100元，1级选择可能性无变化，2级、3级医院的选择可能性增加14%、15%。

（5）总结：城市地区：所有等级医院的较高报销比例与选择相应等级医院的可能性较高相关，而3级医院较高的起付线与选择3级医院的可能性较低相关。    

农村地区：3级医院较高的报销比例与选择3级医院的可能性较高有关，而1级医院较高的起付线与选择1级医院的可能性较低有关；第2级、3级医院较高的起付线与相应等级医院选择较高有关。

   

本期的参考文献

Association between health insurance cost-sharing and choice

of hospital tier for cardiovascular diseases in China: a

prospective cohort study