刘希彦 · 从祛湿利水看《伤寒论》的组方规律

随阳 2024-09-12 发布于广东

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作者：刘希彦

《伤寒论》中使用范围最广的祛湿利水药，可能会出乎你的意料，居然是生石膏、芍药和五味子。说它范围广，是因为《伤寒论》治水分得很细，无论是表水、里水、肺水、膈水都有可能用到这几味药，比如大青龙汤（麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏），青龙是主水的，本来是解表的药物组合，为什么被冠以“大青龙”之名？这个方子之所以说是治水，正是因为有生石膏这味药。

还有小青龙汤（麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏），温阳解表的药物组合里，有了芍药和五味子这两味药，才有了治水之效用。

还有真武汤和桂枝芍药知母汤里的白芍，越婢汤里的生石膏，苓甘五味姜辛夏系列方剂里的五味子，正是有了这三味药才增强了治水的作用。

这三味药并不是常规名相上的祛湿利水药，为什么能祛湿利水？这就要从《伤寒论》的组方原理说起。

在《伤寒论》的组方原理中，小便和汗是同源的。汗多的时候小便少，小便多的时候汗少。比如入秋后汗少了，小便就多了，这都是可以真实体证到的人体运行方式。从排病渠道而言，汗和小便都是排病渠道。从利水湿而言，最好的利水湿的方式不是发汗，而是利小便。因为小便是常态的，汗不是常态的，汗出得过多过频对气血还会有影响，所以水湿从小便排出是更有效的。

如何让一个以解表发汗为主的方剂转变为利小便为主呢？只需要加下行收敛药即可。生石膏是寒凉下行的；白芍是敛降下行的；五味子是酸敛下行的，还兼有敛肺的功效。这样才能解释真武汤的组方原理，为什么在这样一个有附子、生姜的温阳方剂里要加一味阴性敛降的白芍。也才能理解为什么越婢汤没有典型的热证，却用了生石膏，而且是生姜和生石膏同用。

由于这三味药是通过作用于人体的大循环，将人体的势能整体往下敛降来利水湿，在临证中，如果使用得当，力量之大不是寻常药物可以比拟的。

我们可以体会一下，在紧张工作的时候，常常半天不用小便，放松下来马上就想小便了。这是因为紧张的时候气血都顶在上面而不下行，由此可见整体势能下行对于利水的重要性，常常胜过那些作用于局部的辛燥淡渗药。

那为什么这几味药少有人知呢？是因为通行的理论多从名相上认识药物，某药治某病的思维已经固化了，很少能突破药物固有的标签，从药物和人体的真实关系来思考问题。

药物进入人体其实只作用于人体的应激反应和能量循环，并不能直接作用于病，这也就是某药治某病的用药方式常常无效的原因。只有破解了《伤寒论》的真实组方规律，很多看似不合理的方剂才能够理解，药物也才能活学活用。

再来讲一下其它的祛湿利水的药物。

第一类是辛热辛燥类。以白术、苍术、桂枝、细辛为代表，通过辛燥的力量，刺激机体将水湿吸收，或向上向外气化出去。

白术和苍术擅长气化中焦区域的水湿，其中苍术比白术更辛燥一些。桂枝入散剂和丸剂能运化中焦的水湿，入汤剂则更擅长运化体表的水湿。代表的方剂有苓桂术甘汤和五苓散。

细辛疏通孔窍，有辛燥之性，擅长气化肺区域的寒湿。代表方剂有小青龙汤和苓甘五味姜辛汤。

还有藿香、白蔻、白芷，这些是后世中医常用的气化水湿药，辛散而微热，也可以纳入经方的体系里来理解和使用，只不过他们的药性偏向于轻薄，更适合湿气，而不适合水饮。

第二类药物是向下淡渗类的，代表性的药物有茯苓、泽泻、猪苓、防己、绿豆、薏米、赤小豆。这类药物没有辛燥的气化力量，下行敛降的力量也不如生石膏和白芍、五味子，但是它们有清稀寡淡之味，能够刮掉人体的黏浊，从小便排出去。有些也略具走窜之性，比如防己，能够打开向下的细微孔窍，达到利水的效果。

如果是湿热的话，用茵陈、黄芩、黄连、黄柏、滑石。这些都是寒凉利水的。将大黄小剂量用，也有很好的祛湿热利小便的作用。

通过上述对经方用药的分析，我们会发现祛湿利水主要有这两条途径：一是增加机体的气化能力，通过向上和向体表气化的方式祛水湿；二是通过下行的方式将水排出去。经方里常用的白术和茯苓的组合就是如此，一个司气化，一个司下行。