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网络咨询病例：
前言：查出肺结节，该不该手术切除，大家都有感受，不同的医生意见完全可以相佐。但总体上对纯磨玻璃结节的相对保守点，可能认为仍能随访的多，对混合磨玻璃密度的则积极点的多。那么，是否混合密度就真的必要尽早手术呢？随访病例积累的增多，医生其实要有思考、有反思、有总结，并结合临床实际有决策与权衡。今天分享的这位结友就是混合密度的，但却多年并无明显进展，我们来看看其情况。 病史信息：
总体意思是2019年就发现了结节，按期随访复查，大小没有明显变化。近期又报多发结节。 影像展示与分析： 先看结友提供了2020年12月时的影像：
2020年12月右上病灶1：混合密度，轮廓较清，边缘不平，血管挨近，灶内密度显杂乱，部分边缘细毛刺。
右下背段病灶2：纯磨，较淡，但轮廓与边界较清，表面也不光滑不平整。
右中叶病灶3：淡磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚。
右中叶病灶4：微小淡磨玻璃结节，甚小，轮廓较清，似见小的空泡征。 再看2023年12月时的影像：
到了2023年12月，病灶1没有明显变化，当然也无吸收好转。
病灶2也仍在，纯磨密度，有微小血管征。
病灶3密度低，持续在，轮廓较清。
病灶4微小，没有吸收好转，轮廓较清。 下面是2023年12月时主病灶连续层面的影像：
病灶出现，密度较纯，轮廓较清。邻近血管贴得近，而且似见血管弯征。
病灶密度不纯，内部显杂乱，有小血管进入。
灶内有小空泡征，轮廓与边界清。
边缘区域密度稍淡一点。
冠状位怎么见有这么粗大的血管进入，完全没有间隙，磨玻璃成分轮廓与边界清。
矢状位见病灶内的实性成分，毛刺也有看见，整体轮廓与边界较清。 下面是2024年6月的主病灶影像：
病灶出现，密度较淡，与血管关系密切。
密度不纯，有小空泡征，血管与病灶紧挨。
较大的层面混合密度，部分边缘有细毛刺，小血管进入与2023年12月时的没有明显变化。
轮廓与边界清，灶内小空泡可见。
虽小，但边缘也显得毛糙。
边缘区密度淡一点，轮廓仍清。 主病灶不同时期的对比图：
我的回复意见：
感悟： 肺结节到底要不要手术？从最广义的范围讲，当然是恶性的要手术，良性但有明显症状且非手术治疗无效的也要手术；从术前影像上判断来说，典型恶性的要手术，不太典型的则不能排除恶性并随访有进展的要手术，良性的手术依据则同前；再从肺结节密度上来说，实性考虑恶性的风险最大，该手术，混合磨玻璃结节考虑恶性的次之，也要相对积极，若是纯磨玻璃密度即使考虑恶性范畴也相对可以更保守，随访到有进展并具一定风险再手术也不影响预后。那么临床广泛认可的混合磨玻璃结节是不是就必得尽早手术呢？以前我是认为是的，但随着越来越常见的多原发早期肺癌的检出，也包括孤立性磨玻璃早期肺癌术后再随访过程中又检出新的病灶的，显然在致病因素未明，无法从源头阻断其发生的情况下，外科始终无法做到一劳永逸，除非机体自己确实再也不长新的病灶。这时候，我们就要考虑干预时机的问题，特别是：考虑恶性是否必要尽早手术？不管对于纯磨抑或混合密度，显然都并不是要如此绝对的。纯磨肯定随访风险是小的，混合磨风险相对高些，但评估其危险的终极因素应该是随访有无进展！像此例5年也几乎无明显变化的，即使它是混合磨玻璃结节又怎么能说它是风险很大，必得尽快手术的呢？尤其已经是多发的情况下，更要相对保守些。所以个人总觉得：随访有无进展是评估风险大小的最重要因素！单次影像的评估依据则是：1、密度纯不纯；2、血管进入并增粗的有或无；3、范围有无明显扩大；4、邻近结构有无受影响（血管弯、胸膜凹陷、毛刺征等）。但这些危险因素也只是说明较短年限内进展的可能性相对大一些而已，并非必马上会转移或向外扩散。肺结节的手术时机与综合评估，需要我们仔细一点，再仔细一点，并要多因素考虑进去，既要避免过早干预，也要避免延误病情，还要充分的沟通，让患者自主参与决策中来。 |
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