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左右肝管从肝脏一出来就汇合成肝总管（图1B）。汇合部距离肝脏表面0.25 ~2.50cm。左肝管（平均1.7cm）比右肝管（平均0.9cm）长。有时，肝脏肿大，使肝管汇合部位于肝内（图1A），就有必要牵拉肝脏以显露汇合部。肝总管的长度变化很大，大多数胆管长1.5~3.5cm。当胆囊管直接汇入左右肝管汇合部（图1C），肝总管就缺如。
图1 肝管的变异 A.左右肝管的肝内汇合；B.通常左右肝管的肝外汇合；C.肝管远端汇合，肝总管缺如 有三种胆囊管肝管汇合形式：成角（图1A、图1B）、水平（图2A）和螺旋（图2B、图2C）。
图2 肝胆囊管汇合类型 A.水平型；B、C.螺旋型；D、E短胆囊管；F.胆囊管长达十二指肠，这可以称之为“无胆总管” 变异的肝管 副肝管是一个正常胆管，引流肝脏的一部分，在肝外汇入胆管。其走行经过肝胆三角，它很重要，因为稍不经心就会引起胆漏。 在大约35%的人可发现次囊状胆管，是发自肝右叶的小盲管，位于胆囊床，与胆囊没有交通。 引流肝脏的肝胆管直接进人胆囊体部或胆囊管。有时，左、右甚至两个肝管都汇入胆囊。从上向下切除胆囊底尚存在争论。 胆囊管 胆囊管长2~4cm，直径3mm，很短（图2E）就汇入胆总管。若低估它的长度，则可能留下一个长的残端，导致胆囊管残端综合征。 胆囊直接进入胆总管，胆囊管缺如是罕见的。此时，胆总管常被错误当做胆囊管。 胆囊 胆囊位于右叶和左内叶脏面交界处（胆囊-下腔静脉线）的浅窝内。胆囊与肝脏之间被肝包膜的结缔组织分开。前面附着于肝脏，基底部则完全被腹膜覆盖。胆囊体与十二指肠第一段以及第二段相连，与横结肠也相邻。只有极少数胆囊存在自己的系膜（游离性胆囊），而这样的胆囊容易发生扭转，其余的均被腹膜完全覆盖。胆囊与胃，胆囊与十二指肠以及胆囊与结肠的异常腹膜反折是过剩的小网膜。 漏斗管是颈部和入胆囊动脉处胆囊体成角的后部。当这个部位及其内侧异常扩张，则形成Hartmann囊。当这个囊膨胀到一定程度，胆囊管会从胆囊的左上方而不是顶部发出。Hartmann囊经常因为结石导致慢性或急性炎症，并常伴随漏斗管内结石。 胆囊颈部呈S形，位于肝十二指肠韧带游离边界。颈部黏膜呈旋脊状，称螺旋瓣膜，但与胆囊管的螺旋瓣膜（Heister瓣膜）不同。2%~6%的人可见“帽”形畸形（图3A）。胆囊颈部（图3B）的Hartmann囊可能是正常变化而不是畸形。
图3 胆囊畸形 A.“帽”形畸形；B.Hartmann囊 胆总管 胆总管起始于胆囊管和肝总管汇合处，终于十二指肠第二部分的Vater乳头处。根据汇合处的实际位置，胆总管长5~16cm。可分成四个部分（图4）：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、壁内段（十二指肠内段）。
图4 肝外胆管和胆总管四个部分 十二指肠上段位于Winslow网膜孔前面的肝十二指肠韧带内，肝动脉的右面，门静脉的前面。十二指肠后段位于十二指肠第一段上界和胰头上界之间。胃十二指肠动脉在其左面。胰十二指肠动脉后上支在胆总管前面。中结肠动脉在胆管和其他动脉前面。 胆总管可以在胰腺外面（16.5%）（图5D），或被胰腺部分遮盖（44%）（图5A 和图5B）、完全遮盖（9%）（图5E），或者完全在胰腺组织内（30%）（图5C）。即使完全遮盖，当游离十二指肠后，左手也可以从十二指肠第二段后面触到胆管走行的沟。
图5 胰腺和胆总管的关系 A、B.胆管被胰腺部分覆盖（44%）；C.胆管被胰腺完全覆盖（30%）；D.胆管位于胰腺表面（16.5%）；E.胆管被胰腺两侧覆盖，中间有裂隙 胆总管前三段的外径常常有较多的变化，但是如果胆总管的直径超过8mm，就肯定会扩张，不正常。胆总管的第四段或壁内段（有时也称为十二指肠内段）与胰管一起斜着进入十二指肠，长度约为15mm。胆管直径逐渐变细。胆管和胰管通常并行一段，大约几毫米长，拥有共同的外膜。在管道汇合之前，仅有薄薄的一层黏膜相隔。 肝胆三角和Calot三角 胆囊近端部分和胆囊管（右面）、肝总管（左面）以及肝右叶边缘（上面）构成肝胆三角（图6）。由Calot首次命名的三角将胆囊动脉定义为上界。这些年这个三角所包含的区域不断扩大。其内有许多结构，在结扎或切断之前应认清这些结构。 三角内有右肝动脉（有时有一支副右肝动脉）、胆囊动脉，有时也有副肝管。在87%的人可见右肝动脉经肝总管后面进入三角，而13%经过其前面。一项尸检研究表明，20%的右肝动脉被误认为胆囊动脉。凭经验而论，三角内任何直径超过3mm的动脉都有可能不是胆囊动脉。
图6 肝胆三角和Calot三角 肝脏是肝胆三角的上界；胆囊动脉是 Calot三角的上界；Calot三角呈点状 有一个副右肝动脉的占18%，其中83%的胆囊动脉发自三角内的副肝动脉。4%的副肝动脉附属于右肝动脉，14%的副肝动脉是唯一供应肝右叶的替代动脉。 胆囊动脉通常发自右肝动脉或三角内的副肝动脉。胆囊动脉在颈部常分成深、浅支。约16%的三角内可见副肝管，此是胆汁漏入腹腔的原因。 肝外胆管的血管系统 1. 动脉血供 一般肝外胆管的主要血管位于胆管后面，但是也有许多病例位于前面。外科医生一定要认清并保护好这些动脉。胆管的血供来自胰十二指肠后上、十二指肠后和左右肝动脉。胆管上面的缺血区不要超过2~3cm（图7）。
图7 胆囊动脉可能的来源 A.通常来自正常或副右肝动脉（74.7%）；B.来自肝固有动脉、分叉部或左肝动脉，并经肝总管前面跨过（20.5%），C.来自胃十二指肠动脉（2.5%）。剩余有不同来源；D、E.胆囊动脉到达胆囊底部或体部比较少（“再发”胆囊动脉） 十二指肠上胆管的血供呈轴性分布，其主要血供来自下面（60%来自十二指肠后动脉），38%来自上面（右肝动脉）。肝门部和胰腺后胆管的血供丰富。高位或低位横断胆管可以避免胆管局部缺血，但是在吻合前应检查胆管边缘出血情况。 2. 静脉回流 几支而不是一支胆囊静脉进入肝脏实质（图8）。 胆总管上静脉丛可以帮助外科医生识别胆总管。胆总管剥脱是不允许的。
图8 胆管的静脉回流 许多回流是从胆囊床进入到肝脏方叶。胆管系统静脉回流上到肝脏，下至门静脉 3. 淋巴回流 胆囊淋巴回流到胆囊管和肝总管交叉处胆囊淋巴结、肝门部淋巴结和胰十二指肠后淋巴结（图9）。 胆总管周围淋巴结收集肝外胆管和肝右叶的淋巴液。
图9 胆管的淋巴回流 胆囊淋巴结和肝门部淋巴结比较一致。从胆囊、胆囊管和肝右叶回流到胰十二指肠后淋巴结
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