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下本长文共分三个部分，此篇为（一、9）第一部分内容的第9篇。 一、低生育力（不孕，RIF反复种植失败，RPL反复流产等，妊娠失败与妊娠病理）的生殖免疫学相关评估 前8篇链接 生殖免疫的核心：子宫内膜异位症和腺肌症的免疫炎症、生殖破坏、妊娠失败等相关病理生理（一、1） 1、免疫学检测在低生育能力（不孕症）临床环境中的作用The role of immunologic tests for subfertility in the clinical environment 生殖免疫的核心：子宫内膜异位症和腺肌症的免疫炎症、生殖破坏、妊娠失败等相关病理生理（一、9） 9、Immunologic causes and thrombophilia in recurrent pregnancy loss复发性流产的免疫病因和血栓形成 二、反复种植失败（RIF）与子宫内膜容受性（多篇待后续再发出） 三、子宫内膜异位症相关免疫炎症、生殖破坏、妊娠失败等相关病理生理（待后续多篇发出） 阅读国际文献与相关进展，与国内存在巨大落差，国际进展令人感受到真实，严谨，客观，正向，洗涤心灵，净化灵魂，令人坚信正知正念正行与科学向善的力量。而国内复发流产的乱象，如同晚清的封闭愚昧，落后误导，自欺欺人。 如果有人一直阅读前期的公众号文章，相关机制和知识相互联贯在一起，对生殖免疫遗传学的理解就会更深入。相关母胎界面免疫适应以及目前生殖免疫认知中的不足或错误会更加清晰。 Immunologic causes and thrombophilia in recurrent pregnancy loss 复发性流产的免疫病因和血栓形成
众所周知，人类繁殖是一个低效率过程，即使怀孕了，也可能会发生丢失。复发性流产（RPL）可能是由于母胎免疫稳态的失败引起的，这通常为正常妊娠的发展提供了理想的免疫条件，从而导致健康的新生儿。辅助生殖技术（ART）领域的技术和科学进步为更好地理解影响生殖结果的因素提供了新的工具，特别是通过允许选择整倍体胚胎。然而，由于尚未确定的原因，超过30%的整倍体胚胎仍然无法成功植入。 母体免疫耐受的中断被认为是RPL的一个可能原因。最初的理论是，同种异体胎儿的存在需要免疫抑制才能被接受而不被破坏。由于ART周期反复失败，包括配子捐献后，患者对免疫检测和免疫治疗的需求有所增加。然而，多年后，免疫系统在RPL中的作用仍存在争议。 母胎界面免疫系统的细胞在免疫防御和生殖中起着重要作用。在怀孕期间，通过重塑母体子宫螺旋动脉而发生的生理变化是胎儿正常生长和发育所必需的关键步骤之一。为了胎盘的正确发育，胎儿滋养层细胞必须在怀孕的最初几周内浸润蜕膜并转化胎盘床的螺旋动脉。这确保了母胎循环构建后的充足氧气和营养供应，从而促进胎儿的正常生长和发育。动脉转化不良会剥夺胎儿-胎盘单位血供的氧气和营养。当血管重塑不足并导致先兆子痫、母体高血压或胎儿生长受限时，则会出现这种情况。然而，滋养层细胞对子宫的侵袭不应过度，因为这也可能产生母体风险（即胎盘植入，placenta accreta）。 胎儿组织的浸润会产生潜在的免疫问题，因为胎儿可以表达父系，或者在卵母细胞和/或精子供体的情况下ART，供体抗原。与器官移植过程中发生的情况类似但并不相同，如果胎盘被母体免疫系统识别为“非自身”，它可能会被排斥。 为了面对发育中的胚胎的非自我性和排斥风险所带来的挑战，免疫系统在生殖方面已经减少到一组细胞：自然杀伤细胞(NK细胞)。NK细胞已成为RPL妇女免疫研究的中心元素。最初，研究错误地将NK细胞视为负责排斥胚胎的“杀手”，并将这种功能与生殖失败联系起来(Kam EP, Gardner L, Loke YW, King A. The role of trophoblast in the physiological change in decidual spiral arteries. Hum Reprod 1999;14:2131–8.)。 在分泌后期(黄体7-9天)，在健康子宫内膜中观察到局部免疫细胞分布的深刻变化。子宫NK细胞(uNK)的比例急剧增加，达到总白细胞的70%-80%。同时，巨噬细胞的比例为30%，而T细胞响应雌二醇和黄体酮信号，下降到10%。 uNK细胞在子宫粘膜内增殖分化。它们在月经初潮前或停经后不存在。uNK细胞对卵巢激素(主要是黄体酮)的依赖性，可以通过观察排卵后增殖活性的大幅增加来证明。这种现象是由基质细胞响应黄体酮而增加的白细胞介素15表达介导的。在怀孕期间，蜕膜中uNK细胞的存在在前三个月达到顶峰，此后数量下降。uNK细胞在足月仍然存在，但数量并不丰富。有研究表明，雌二醇和孕酮可以调节子宫内膜中特定趋化因子的表达，进而参与子宫内NK细胞的募集。除了在着床期分化和增殖外，uNK细胞在妊娠早期在浸润性滋养细胞附近和螺旋动脉周围填充蜕膜。 在母体和胎儿间室之间形成屏障的细胞是滋养细胞。在绒毛间隙中，合体滋养细胞与母体血液中循环的免疫细胞接触。卵外滋养细胞(EVT)在着床部位和胎盘过程中侵入子宫内膜——蜕膜，改变动脉并建立胎盘的血液供应。在妊娠早期，蜕膜中的优势免疫细胞，uNK(CD56brightCD16-)细胞，具有可以与侵袭性EVT细胞上的配体结合的受体。uNK细胞的另一个特征是分泌几种参与血管重塑和血管生成的因子，当EVT在植入后不久开始侵袭时，这种作用就会发生。 uNK细胞通过着床过程结束时的血管重塑与正常早期胎盘的建立有关。这种血管转换的改变和滋养细胞对子宫内膜的侵袭不足被认为是子痫前期的主要缺陷，并被认为是导致RPL的原因。 在子宫内膜异位症分子病理生理中存在NK细胞功能缺陷，并由于孕激素抵抗等机制导致内膜蜕膜化缺陷。这些机制与uNK细胞通过着床过程促进蜕膜化和血管重塑与正常早期胎盘形成及母胎循环构建成功。 下图在王若光教授讲课中多次引用的图片，充分显示了子宫内膜异位症相关内分泌炎症免疫异常（表观遗传病理-孕激素抵抗-蜕膜化缺陷，炎症固子与介质等）产生一系列内膜上皮细胞和间质细胞分子病理的机制。
uNK细胞调节滋养细胞侵袭，增强EVT细胞和T调节(Treg)细胞(foxp3+Treg)诱导的血管重塑，最终促进母胎免疫耐受。最近，通过对三种不同uNK细胞群体的描述，母胎界面的生理学变得更加复杂。除了与EVT细胞相互作用外，uNK1细胞还表现出活跃的糖酵解代谢，杀伤免疫球蛋白样受体(KIR)、LILRB1（白细胞免疫球蛋白样受体亚家族B成员1，leukocyte immunoglobulin-like receptor subfamily B member 1，也是巨噬细胞表面受体-巨噬细胞表面的抑制性受体蛋白）基因和胞浆颗粒（cytoplasmic
granules）的表达增加。 同时，人滋养层细胞表达一系列主要针对T细胞的免疫抑制分子(CD4+或CD8+)，如Fas配体和吲哚胺2,3-双加氧酶，它们是T细胞凋亡的有效诱导剂。这被认为是母胎耐受的一种保护机制。滋养母细胞人白细胞抗原(HLA)-G二聚体与巨噬细胞和树突状细胞表达的白细胞免疫球蛋白样受体亚家族B成员1 (LILRB1)受体之间的相互作用也促进母胎耐受。 uNK细胞与滋养层HLA-C分子结合表达的KIR家族成员之间的相互作用对同种异体识别特别感兴趣。母体KIR和胎儿HLA-C基因都是高度多态性的。这意味着每次怀孕都有不同的母胎遗传组合。KIR基因家族的变异性既存在于基因的存在或缺失水平上，也存在于每个KIR位点的个体等位基因变异性水平上。 胎盘由uNK细胞表达的母体KIRs和EVT细胞表达的胎儿HLA-C分子之间的相互作用调节。Hiby等人发现入侵的EVT细胞是基底蜕膜中HLA-C表达的主要部位，母体和父系HLA-C同种异体都会遇到KIRs。滋养细胞对子宫内膜的侵袭不足和蜕膜的血管转化被认为是子痫前期、胎儿生长受限和RPL的主要缺陷。 Hiby和Moffett在自然妊娠中进行的几项研究表明，当胎儿的HLA-C2基因比母亲多，并且胎儿的HLA-C2等位基因来自父亲时，具有KIR AA基因型(两个KIR a单倍型)的女性患先兆子痫和其他妊娠疾病的风险更高。这些作者还报道了对先兆子痫的保护可能是通过激活KIR2DS1 (B单倍型)介导的，KIR2DS1也能结合HLA-C2。因此，滋养细胞的侵袭似乎是由KIR-HLA-C型相互作用调节的。 人工受孕不同于自然受孕。ART患者每次移植可接受一个以上的胚胎，在某些情况下，尽管罕见，也可以使用供体卵母细胞甚至供体胚胎。在ART中，双胚胎移植导致多于一个父亲HLA-C的表达每个滋养细胞。在高龄妇女越来越需要的卵母细胞捐献周期中，卵母细胞与母体HLA-C之间的相互作用与母体HLA-C的相互作用类似，而母体受体在遗传上不同。最终，这导致更多的非自体HLA抗原呈现给母亲的KIRs，而不是自然发生或ART诱导怀孕的情况。 胚胎的入侵需要母胎界面的特异性免疫激活，由母亲的uNK细胞受体、KIRs和胚胎配体HLA-C(由EVT细胞表达)之间的相互作用介导。在KIR AA(抑制受体)携带者中观察到，缺乏这种母体免疫激活与胚胎侵袭和胎盘发育不良有关。当胎儿比母亲有更多的HLAC2基因，当额外的胎儿HLAC2等位基因来自父亲或卵母细胞供体时，这种情况尤其明显。最近的一项研究发现，与KIR AB或BB基因型患者相比，KIR AA基因型(传递抑制性免疫信号)患者的流产率增加，活产率降低。有趣的是，RPL队列中KIR AA的百分比高于西班牙白人女性(巴斯克地区16.9%，坎塔布里亚31.3%，格拉纳达26%)和欧洲白人女性。 自身免疫性结缔组织疾病，尤其是类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征和系统性硬化症(原发性干燥综合征和炎症性肌炎)主要影响女性，男女比例为9:1。而且，这些疾病最常发生在育龄期。这些自身免疫性疾病的活动程度可对生殖结果产生负面影响。根据自身免疫性疾病的临床稳定性来规划胚胎移植可以最大限度地降低妊娠风险。强调孕前咨询和怀孕前几个月的严格疾病控制对于控制怀孕的愿望(特别是通过ART)和自身免疫性疾病至关重要。 目前还不建议对所有RPL患者进行常规代谢筛查，但这一经典建议将来可能会改变。葡萄糖代谢障碍通常在怀孕期间进行筛查。然而，对这种筛查在孕前期的有用性知之甚少，特别是在先前流产和RPL的情况下。Conway等人最近的一项研究建议，在肥胖女性、高龄(>40岁)患有多囊卵巢综合征的瘦女性、有妊娠糖尿病个人病史或2型糖尿病家族史的女性中，应进行空腹血糖检测。诊断为2型糖尿病的患者中约有5%至14%存在糖尿病相关自身抗体。因此，在RPL病例中筛选这些抗体可能是一个有趣的研究领域，因为人们对RPL患者中这些抗体的发生率知之甚少。 血栓病是一个术语，用来描述一组疾病，导致异常凝血的风险增加，从而静脉和动脉血栓栓塞。血栓形成与多种不良妊娠结局相关，但RPL与特定血栓形成之间的关系经常被误解。血栓形成倾向（易栓）可以在人的一生中遗传或获得，患者可能不知道其存在。照顾有RPL风险的妇女的医生应该对妊娠早期血栓形成的病理生理学、筛查、诊断和管理有很好的了解。 妊娠本身是一种血栓形成前的状态，因此，当存在血栓形成时，孕妇发生并发症的风险更高。许多因素导致妊娠高凝状态，包括凝血因子(VII、VIII、X、血管性血友病因子和纤维蛋白原)的增加以及抗凝血活性(蛋白S和获得性蛋白C抵抗)的降低。此外，纤维蛋白溶解活性降低。这些变化伴随着下肢静脉淤滞，共同导致妊娠期间静脉血栓栓塞率增加5倍。 遗传性亲血栓症是由编码或调节常见凝血因子的基因突变引起的。这些疾病的严重程度通常取决于一个人是这些突变的携带者还是纯合子。常见的遗传性血栓病包括因子V Leiden,、凝血酶原G20210A、抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏和蛋白S缺乏。遗传性血栓性疾病是否会导致不良妊娠结局仍存在争议，关于是否与RPL相关的研究结果也存在分歧。虽然前瞻性队列研究尚未确定遗传性血栓性疾病与RPL之间的任何关联，但荟萃分析和回顾性队列研究显示了一些关联。重要的是，两种最常见的血栓形成因子(V Leiden和凝血酶原G20210A)杂合的女性早期胎儿丢失的风险并不会增加。遗传性亲血栓症的诊断是特定于正在研究的病情。诊断评估通常包括蛋白质活性或DNA分析的功能测定。 相反，获得性血栓症，即抗磷脂抗体综合征，更明显与RPL相关。抗磷脂抗体综合征是一种自身免疫性疾病，其特征是存在抗体以及血管血栓形成或妊娠发病率。Sapporo分类标准最常用于该综合征的诊断。诊断需要间隔12周两次检测抗磷脂抗体(特别是抗心磷脂抗体、和/或狼疮抗凝抗体、和/或抗2-糖蛋白I抗体的标准化检测)的存在。除了这一实验室标准外，还必须有包括血栓形成或妊娠发病率在内的临床标准。关于RPL，妊娠发病率是指三个或更多原因不明妊娠10周前连续自发性流产。关于抗磷脂抗体综合征导致RPL的病理生理学，已经出现了几种理论。最初，人们认为胎盘血栓形成和梗死导致早期胎儿丢失，但有证据表明，胎盘血栓形成在有和没有抗磷脂抗体综合征的妇女中同样常见。此外，直到妊娠早期后期，绒毛间隙的母体血流量才大幅增加，这使得它不太可能导致胎儿早期流产。抗磷脂抗体可能通过对滋养细胞施加有害影响而导致RPL。研究表明，在抗磷脂抗体综合征中，滋养细胞分化和向蜕膜的侵袭减少，炎症增加。同样，一些体外研究表明，抗磷脂抗体综合征中滋养层细胞增殖减少，这可能导致滋养层细胞功能和RPL受损。 对RPL患者进行不同血栓形成筛查的决定应基于其个人病史和家族史。对于遗传性血栓性疾病，几乎没有证据表明治疗会影响RPL的预后，因此筛查应限于具有静脉血栓形成个人或强烈家族史的患者。在这种情况下，筛查的目标应该是改善其他与妊娠相关的发病率，而不是预防RPL。更具体地说，即使在先前有静脉血栓栓塞的情况下，也没有证据支持筛查亚甲基四氢甲酸还原酶多态性。对于抗磷脂抗体综合征，美国生殖医学学会和欧洲人类生殖与胚胎学学会一致认为，当排除母体解剖或激素异常以及父系和母体染色体原因后，可以筛查两次或两次以上早期妊娠丢失的女性。。在这种情况下，“妊娠”被定义为通过超声或组织病理学检查记录的临床妊娠。据估计，5% - 20%的RPL患者抗磷脂抗体筛查呈阳性。 虽然针对妊娠早期的血栓形成有多种治疗方案，但其中许多尚未被证明有效。最重要的是要明白，目前还没有证据支持遗传性血栓性患者在妊娠早期抗凝，以防止早孕流产。两项荟萃分析调查了有关治疗的现有数据，得出了类似的结论。第一篇包括对8项试验的回顾，并确定与不接受LMWH治疗相比，接受低分子肝素(LMWH)治疗的遗传性易栓患者的活产率没有改善。同样，一项对四项随机对照试验的荟萃分析得出结论，与单独使用阿司匹林相比，在阿司匹林中添加LMWH对提高遗传性易栓症（inherited thombophilias）妇女的活产率没有好处。另一方面，已经证明抗磷脂抗体综合征的治疗可以改善RPL的预后。一项针对RPL合并抗磷脂抗体综合征的治疗试验的系统综述发现，未分离肝素联合低剂量阿司匹林可减少高达50%的早期妊娠损失。虽然没有高质量的研究直接比较未分离肝素和LMWH，但低分子肝素加入阿司匹林并没有显著改善结果。在服用强的松和低剂量阿司匹林的妇女中，对于妊娠丢失没有益处。另一种较为罕见的治疗方法是静脉注射免疫球蛋白(IVIG)。通常情况下，IVIG只用于少数传统治疗方案往往失败的患者，因此难以评估其真正的益处。一项随机对照试验发现，在肝素和阿司匹林中加入IVIG没有益处，荟萃分析同样得出结论，IVIG不如肝素和阿司匹林。一些医生提倡对不明原因RPL患者进行抗凝治疗。然而，数据表明，在这种情况下，抗凝治疗没有任何益处。在RPL患者中，与单独服用阿司匹林相比，在阿司匹林中加入肝素并没有改善预后。同样，与安慰剂相比，LMWH治疗并没有提高RPL和血栓性疾病阴性妇女的活产率。 血栓症是一组复杂的疾病，可导致血栓形成的风险增加。现有证据表明，在血栓患者中，抗磷脂抗体综合征与RPL最相关。因此，RPL后的血栓形成筛查应仅限于检测抗磷脂抗体综合征。此外，对于遗传性血栓患者以及不明原因的RPL患者，应避免使用抗凝治疗来预防RPL。肝素和阿司匹林是RPL条件下获得性血栓形成的唯一循证治疗选择。
结论RPL中涉及的免疫因子血栓形成倾向和RPL母体免疫系统失调会对胚胎植入和胎盘形成产生负面影响。这可能是由于缺乏信号激活，导致母胎耐受或过度活动，炎症性子宫环境增加，这可能会对滋养层细胞造成损害。由血栓形成倾向引起的RPL主要是由于获得性血栓形成倾向，因此，筛查和治疗应侧重于抗磷脂抗体综合征。 国内现状与国际文献进展在RPL的病因机制分析与诊疗的各个方面，存在巨大落差，为什么会形成这样的局面？ 是否会令人想到二个词：乌合之众，逆淘汰。 忽悠（正常人变瘸）小品，能面对明天吗？前途在哪里？ 下篇：生殖免疫的核心：子宫内膜异位症和腺肌症的免疫炎症、生殖破坏、妊娠失败等相关病理生理（一、10）：反复性流产的免疫学与风湿病学原因及治疗：有哪些证据？ 欢迎大家指正交流。 |
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