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阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是一种以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统变性疾病[1]。其主要临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为改变，从而影响患者的日常生活功能。 随着社会人口老龄化的到来，痴呆已经成为了老年人的常见疾病。其中AD是最常见的痴呆类型，约占老年期痴呆的60%～80%。此外，AD给全球公共卫生系统带来了沉重的社会和经济负担。因此，AD的诊断和鉴别诊断显得尤为重要。 一、AD的诊断标准 应用最广泛的AD诊断标准是由2011年美国国立老化研究所和阿尔茨海默协会（NIA-AA）对1984年AD诊断标准的修订，制定了AD不同阶段的诊断标准。 在诊断AD前，医生首先要确定患者是否符合痴呆的诊断标准。如果有患者符合以下条件，则可以诊断为痴呆。
医生在确定患者为痴呆后，才可以考虑是否符合AD的诊断。 1、AD源性轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）的临床诊断标准 （1）符合MCI的临床表现： ①患者主诉，或者知情者、医生发现的认知功能改变； ②一个或多个认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损； ③日常生活能力基本正常； ④未达到痴呆的标准。 （2）符合AD病理生理过程： ①排除血管性、创伤性、医源性引起的认知功能障碍； ②有纵向随访发现认知功能持续下降的证据； ③有与AD遗传因素相关的病史。 其诊断和鉴别诊断需要通过病史采集、体格检查、神经心理评估、实验室检查和影像学检查5个部分来完成。 如果患者患有MCI，结合认知评估结果，医生会根据损害的认知域对患者进行初步分类；如果尚不满足MCI诊断，建议随访6个月后或认知功能出现明显改变时再行认知功能检查。结合MCI的起病和发展情况、认知损害特征、有无神经系统原发病（或应激事件）或系统性疾病的病史和体征以及必要的辅助检查，作出MCI的病因学诊断。对于首诊MCI的患者建议需至少随访1年，以进一步明确诊断[2]。 2、AD痴呆阶段的临床诊断标准 （1）临床诊断的核心标准（AD痴呆临床诊断的核心审核的准确性为0.70～0.90[3]）： ①首先要符合痴呆的诊断标准； ②AD起病隐袭，症状在数月至数年中才逐渐出现； ③报告或观察患者有明确的认知损害恶化的病史； ④表现为遗忘综合征（学习和进记忆力下降，伴1个或1个以上其他认知域的损害）或非遗忘综合征（语言、视空间或执行能力的其中之一损害，伴1个或1个以上其他认知域的损害）。 （2）排除标准： ①伴有与认知障碍发生或恶化的相关卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变； ②有路易体痴呆的核心症状； ③有额颞叶痴呆的显著特征； ④有原发性进行性失语的显著性特征； ⑤有其他引起记忆和认知功能损害的神经系统疾病，或非神经系统疾病，或药物过量或滥用证据。 （3）支持标准： ①在以知情人提供和正规心理学检查得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据； ②找到患者携带致病基因（APP、PSEN1或PSEN2）突变的证据。 3、AD诊断的最新进展 目前国际新指南建议阿尔茨海默病的诊断，应结合临床分期与标志物分期进行综合诊断。 （1）临床分期 根据疾病进展，新的诊断标准将AD的临床分为7个阶段。 0期：患者没有症状，有AD致病基因； 1期：患者没有症状，AD的核心标记物阳性； 2期：患者有症状，表现为主观认知下降，AD的核心标记物阳性； 3期：患者进入MCI阶段，有轻度认知障碍 ； 4期：患者进入轻度痴呆阶段； 5期：患者进入中度痴呆阶段； 6期：患者进入重度阶段。  图1.阿尔茨海默病临床分期 （2）AD的标志物诊断分期 2023年《NIA-AA阿尔茨海默病临床诊断指南修订版》，对AD的诊断做了修订，标志物的诊断标准被归纳为“A+T+N+I+V+S”。其中核心标志物：“A”为Aβ蛋白病理，“T”为AD的Tau病理；非特异AD相关的标志物：“N”为神经元的损伤、功能障碍及变性，“I”为炎症胶质细胞激活；“AD”共病理标志物：“V”包括大脑血管损伤，包括影像学中的脑梗死、白质病变、 血管周围间隙，“S”为α-突触核蛋白。 根据PET分期和体液分期，将诊断标志物分为4个时期，主要包括：①初始期生物标志物（a）期 ；②早期生物标志物中期生物标志物（b）期；③中期生物标志物（c）期；④晚期生物标志物（d）期。（详见图2）  图2.AD标志物诊断的4个分期 说明：当两者不一致时，以更严重的分期为准。其实，就是以PET分期为准，因为体液分期目前只能达到Fa期。 如患者临床检查没有AD症状；标志物血液中Aβ42/40（+）和p-tau181（+）；临床症状分期为：1期 ；标志物分期为：Fa期 。结合临床分期与标志物分期进行综合诊断，最终患者诊断为：AD（1Fa）。 二、AD与其他类型痴呆的鉴别诊断 1、血管性痴呆（VaD） VaD的病程常为波动性进展，认知功能损害常为斑片状，常伴随局灶性神经系统症状体征，神经心理学检查执行功能受损常见，影像学检查可见脑梗死灶或出血灶，是关键的鉴别诊断证据。 2、额颞叶痴呆（FTD） FTD患者的情景记忆障碍并不像AD一样典型，以性格改变和行为异常为主要的临床特征。该病早期可表现为脱抑制、冷漠、刻板行为、饮食偏好等改变，以及同理心下降、执行功能障碍等。MRI、PET等影像学检查可见额、颞叶不对称萎缩和葡萄糖代谢低下[1]。 3、路易体痴呆（DLB） DLB患者特征性的临床表现是波动性认知障碍、帕金森综合征和反复出现的视幻觉，以上表现有助于与AD患者进行鉴别诊断。 在总结阿尔茨海默病的诊断及鉴别诊断时，我们强调精准医疗与多学科协作的重要性。通过综合患者的病史、临床表现、神经心理学评估、影像学及生物标志物检测等多方面的信息，医生能够更为准确地做出诊断。同时，在进行鉴别诊断时，需细致排查其他可能导致认知障碍的疾病，以确保治疗方案的针对性和有效性。面对阿尔茨海默病这个巨大的挑战，持续的科学研究、早期识别与干预、以及社会对患者的关爱与支持，是推动疾病妥善管理、改善患者生活质量的关键环节。 参考文献： [1] 王伟，罗本燕.神经病学(第4版).人民卫生出版社.2005 [2] 中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组. 阿尔茨海默病源性轻度认知障碍诊疗中国专家共识2024 [J] . 中华神经科杂志, 2024, 57(7) : 715-737. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20240320-00172. [3] 田金洲,解恒革,王鲁宁,等.中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南(2020年版)[J].中华老年医学杂志, 2021, 40(3):15.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2021.03.001. 编辑 | 麦麦 排版 | 麦麦 审核 | 暖暖  |
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