免疫检查点抑制剂相关性肺炎(CIP)的临床与影像

免疫检查点抑制剂相关性肺炎(checkpoint inhibitor-related pneumonitis, CIP)

CIP的发生率约3%-5%；致死人数最多的免疫不良反应，死亡率 15%-16%

        CIP的发病时间从第1次使用ICIs后数小时至24个月不等，中位发病时间为2~3个月，CIP的发病时间可能晚于大多数免疫相关不良反应。

CIP临床表现

（1）缺乏典型临床症状，1/3的患者发病时可无症状。

（2）通常CIP可表现为新发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热及乏力等。

（3）CIP常见的体征缺乏特异性，可出现呼吸频率增快、口唇发绀、肺部可闻及湿性啰音或Velcro啰音等。

CIP诊断标准

为排它性诊断，其诊断依据包括：

1.免疫检查点抑制剂药物治疗史；

2.临床表现为咳嗽、呼吸困难，伴或不伴发热；

3.胸部CT平扫表现为快速进展的磨玻璃影、实变影等；

排除弥漫性肺泡出血、感染、肺栓塞、心功能不全及肺肿瘤进展相等。

对于CIP患者,肺组织活检组织病理并非首选检查方法，如影像学或临床对肺部浸润的病因有疑问时，可行组织活检协助诊断

CIP分级

采用 ASCO 免疫毒性管理指南推荐的 CIP 分级：

1级: 无症状; 病变局限于一叶肺或病变范围＜25%的肺实质

2级: 出现新的症状或原有症状加重，包括气短、咳嗽、胸痛、       

       发热以及所需吸氧条件升高

3级: 症状严重，病变累及所有肺叶或＞50%肺实质，个人自理

       能力受限

4级: 危及生命的呼吸损害

CIP影像表现及分型

影像学表现：磨玻璃影、结节/肿块影、实变和间质改变（网格影、纤维条索、牵拉性支气管扩张等），可有胸腔积液

     免疫相关性肺炎本质上是间质性炎症。

文献报道 CIP 影像学分型：机化性肺炎型（OP）＞非特异性间质性肺炎型（NSIP）＞过敏性肺炎型（HP）＞急性间质性肺炎相关急性呼吸窘迫综合征（AIP-ARDS）＞细支气管炎型（BO）

CIP影像表现分型

OP：最常见类型，表现为双侧或单侧斑片状实变（可见支气管充气征或轻度柱状支气管扩张），常伴磨玻璃影及小结节影，偶尔为肿块影，以胸膜下或支气管血管束周围为主，常以中、下肺为主；

NSIP：双肺相对对称分布磨玻璃和网格影、牵张性细支气管扩张，胸膜下为主的，以双下肺分布为主。

HP：弥漫性或上叶为主的小叶中心磨玻璃影、结节，可能伴有空气潴留（“马赛克灌注”或“空气潴留征” ）

AIP-ARDS：严重类型，双肺弥漫磨玻璃影、斑片状实变，可伴 “铺路石征”、牵张性支气管扩张、蜂窝征、胸腔积液等多种表现混合存在，常累及大部分肺或全肺，以双下肺为主。

BO：弥漫性小叶中心为主的模糊结节影及支气管壁增厚，以双上肺为主，典型表现为“树芽征”，即胸膜下区、小叶中心与细支气管相连的结节状分支结构

CIP鉴别诊断

CIP 临床表现缺乏特异性，影像表现多样且不典型，也缺乏相对特异的血清学标志物，临床上主要与感染、肿瘤进展鉴别诊断，应密切结合临床病史、实验室检查及影像资料综合分析。

血液炎性指标、肿瘤标志物、支气管镜、支气管肺泡灌洗和各种病原学检查（如鼻咽拭子、血培养、痰培养和尿培养等）均有助于鉴别。

CIP临床对策

糖皮质激素是治疗 CIP 的首选药物，超过85%的患者可以通过停药得到缓解或治愈，但有 10%～15%的患者使用激素治疗后得不到缓解，ICIs 联合治疗的患者较 ICIs 单药引起的CIP 恢复时间更长。

根据严重程度选择不同处理方式

G1级：可暂不给予糖皮质激素治疗，酌情暂停ICIs。3-4 周复查胸部 CT、肺功能。如果肺部病变吸收可继续 ICIs 治疗; 如果无好转，按G2处理。

G2级：暂停 ICIs 治疗，静滴甲基强的松，治疗48～72小时后，若症状改善，激素在4-6 周内逐步减量。若临床症状在48-72h无好转，按照G3处理。

G3-G4级：永久停用 ICIs，需要住院，给予甲基强的松龙治疗，酌情行肺通气治疗。