想让你写的门诊病历变优秀，一定要这样做

1.门（急）诊病历的定义及内容：

门（急）诊病历作为患者医疗记录的重要组成部分，涵盖了从初次接诊到治疗结束的全过程，其内容丰富多样，主要包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等部分。这些信息为医生提供了全面、连续的患者病史和诊疗经过，有助于做出准确的诊断和有效的治疗方案。

依据：《病历书写基本规范》第11条  门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历的首页[门（急）诊手册封面]、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2.门（急）诊病历的首页填写的内容

门（急）诊病历首页是患者就诊时的基础信息汇总，内容详尽且严谨，必须包含患者的姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址等基本信息。其中，药物过敏史更是重要的过敏史部分，应详细记录患者是否对某种或多种药物存在过敏反应，以便医生在用药时予以充分考虑，防止药物过敏事件的发生。

门诊手册封面作为门诊就诊的快速查阅工具，同样需要记载患者的基本信息，包括姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址以及药物过敏史等内容。

Tips：对于新生儿年龄的记录，要求更为精确，需具体到日，甚至对于出生后小于72小时的新生儿，还需记录到小时；而对于婴儿（1个月至12个月）则应具体到月；对于幼儿（1岁至3岁）则记录岁、月；而针对3岁以上的患者，则只需记录至岁即可。这些细致入微的规定旨在帮助医生更准确地把握患者的生长发育阶段，结合实际情况做出最适合的诊疗决策。

门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]示例：

依据：《病历书写基本规范》第12条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3.门（急）诊病历记录的种类：

门（急）诊病历记录是医疗记录的重要组成部分，分为初诊病历记录和复诊病历记录。

依据：《病历书写基本规范》第13条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

4.初诊病历记录的书写内容：

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。具体内容及要求如下：

（1）就诊时间：精确到年、月、日、时、分，以便于统计患者就诊频率和跟踪病情变化。

（2）就诊科别：明确患者首次就诊的科室，有助于了解患者病情的主次和诊疗经过。

（3）主诉：详细记录患者的主要症状或体征及其持续的时间，有助于医生对病情做出初步判断。

（4）病史：详细记录本次疾病的起病时间、主要症状，以及发病以来的诊治经过和既往病史。对于需要输血的患者，应特别注明其输血史。

（5）体格检查：包括一般情况和本次查体的阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。一般情况应测量T（体温）、P（脉搏）、R（呼吸）、BP（血压），根据患者病情需要可选择性测量其他指标。阳性体征和阴性体征的记录有助于医生对病情做出准确判断。

（6）辅助检查结果：记录与本次诊断有关的辅助检查结果，如影像学检查、实验室检查等。

（7）诊断：根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，做出初步诊断或诊断。

（8）处理意见：详细记录医生对患者的治疗意见，包括使用的药品名称及使用方法、实验室检查和辅助检查项目、会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录等。对于需要开具诊断证明的患者，还需记录给假时间等。

（9）签名：经治医师签全名，要求清晰可辨认，以便于追溯和核查医疗记录的真实性和完整性。

（10）门诊手术记录的书写：应严格遵循住院病程记录中对手术记录的要求进行撰写。内容包括但不限于：详细记录患者的个人信息、诊断结果、手术指征、术前准备、手术过程、术后处理等内容，确保信息的完整性和准确性。

（11）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

初诊病历示例：

依据：《病历书写基本规范》第13条 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

5.复诊病历记录书写内容

复诊病历记录是指在首次诊断后，患者再次或多次因相同疾病或问题进行就诊时所书写的医疗记录。其内容应当包括就诊时间、科别主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治清处理意见和医师签名等。详细记录复诊时的各项信息，以便于医生掌握患者的病情进展、疗效反应及可能出现的并发症等情况，为制定或调整治疗方案提供依据。记录内容及要求∶

（1）就诊时间应精确到年、月、日、时、分，有助于医生判断患者的病情变化与上次就诊的时间间隔，从而评估疗效和疾病进展速度。

（2）上次诊治后的病情变化和治疗反应的记录，能使医生了解患者遵医行为、药物依从性以及治疗措施是否有效，如病情好转、稳定、恶化或出现不良反应等。

（3）查体部分应重点记录患者在复诊时原有阳性体征的变化情况，包括是否消失、减轻或加剧，以及新出现的任何阳性体征，这些都有助于医生判断疾病的转归和预后。

（4）补充的实验室或其他特殊检查信息，包括在上次诊断后新增的检验结果或影像学检查报告等，有助于医生更全面地评估患者当前的状态。

（5）诊断部分需根据患者复诊时的临床表现、辅助检查结果以及结合既往诊断信息，对上次已确诊的患者，如无变更可直接引用原有诊断；若病情有变化或诊疗中有新发现，则需重新明确诊断或写修正诊断。

（6）处理、签名与初诊病历书写要求相同，医生在制定复诊方案时，应根据患者的具体情况采取合理的治疗措施，包括药物治疗、非药物治疗、观察随访等，并由执行医师签名确认。

复诊病历示例：

依据：《病历书写基本规范》第13条 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

6.急危重病人门诊病历书写的注意事项：

（1）在书写急症或病情危重患者的门（急）诊病历时，医护人员应严格遵循一般门诊病历的书写规范，确保病历信息的完整性和准确性。这是提供高质量医疗服务和保障患者安全的重要环节。

（2）在病历中，除了记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人和家族病史等常规内容外，还需特别关注并详细记录患者的病情变化情况。常规的生命体征监测包括体温（T）、脉搏（P）、呼吸频率（R）和血压（BP），这些都是评估患者病情严重程度的基础数据。

（4）在记录生命体征的同时，重点在于详细记录患者的病情变化，特别是那些影响病情变化的关键信息，如病情加重的时间、症状出现与消失的时间、专科疾病的阳性体征和阴性体征等。这些信息对于判断患者的疾病发展阶段、制定治疗方案以及评估疗效都具有不可忽视的价值。

7.其他书写时需要注意的事项

（1）病历书写应当清晰、准确、及时，并注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。这样可以为后续的诊疗提供精确的时间参考，有助于医疗团队了解患者的病情发展过程，制定更有效的治疗方案。

（2）门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成，这是为了保证病历的实时性和准确性，为患者的诊疗提供最及时的信息支持。

（3）由于抢救危重患者可能存在生命危险，医生往往需要在最短时间内做出诊断和处理，因此可能会暂时无法立即完成病历记录。在这种情况下，事后应在6小时内及时补充完整，补记的记录应写明补记时间，抢救时间。这样可以确保病历的完整性，同时也有助于对患者的诊疗过程进行追踪和评估。

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