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《World Neurosurgery》杂志 2024年8月21日在线发表山东滨州中心医院的Shicong Zhou , Guangmin Wang , Xianwen Zhou 等撰写的 《立体定向放射外科治疗与外科手术治疗脑动静脉畸形疗效的综合荟萃分析。A Comprehensive Meta-Analysis on the Efficacy of Stereotactic Radiosurgery versus Surgical Resection for Cerebral Arteriovenous Malformations》（doi: 10.1016/j.wneu.2024.08.083.）。
背景: 脑动静脉畸形(AVMs)提出了重大的管理挑战，经常争论其治疗方案如立体定向放射外科手术(SRS)和手术切除(SR)。本荟萃分析旨在比较SRS与SR治疗脑动静脉畸形的疗效和安全性。 脑动静脉畸形(AVMs)是一种复杂的、高流量的血管病变，由于其潜在的出血性中风和神经功能障碍，给治疗带来了重大挑战。AVMs的治疗目标是完全闭塞病灶，从而消除出血的风险，同时保留神经功能。从历史上看，显微外科手术切除被认为是治疗具有良好Spetzler-Martin评分的可及性动静脉畸形的黄金预证明标准。 然而，神经外科技术的进步和立体定向放射外科(SRS)的出现极大地扩展了治疗范例。特别是对于开颅手术风险很大的深部动静脉畸形或那些位于大脑重要功能区域的动静脉畸形，立体定向放射外科已成为一种突出的非侵袭性治疗选择。SRS采用集中的高剂量辐射诱导AVM病灶内进行性血栓形成，最终导致AVM闭塞。相对的无创性和对周围脑组织的保护使得SRS对患者和临床医生来说都是一个有吸引力的选择。 尽管取得了进展，但关于AVM的最佳治疗策略仍存在相当大的争议。虽然一些研究表明SRS是有效的，其闭塞率接近手术切除(SR)，但也有一些研究强调了其局限性，包括闭塞的潜伏期，在此期间可能发生出血，以及辐射诱发并发症的可能性。此外，手术切除可立即切除病灶并消除出血风险，但手术相关并发症和潜在神经损伤的风险也随之增加。 鉴于动静脉畸形特征和患者表现的可变性，直接比较手术切除和手术切除的结果本身就很复杂。一些回顾性研究和临床系列研究试图阐明这些干预措施的相对疗效，但这些工作往往受到选择偏倚、小样本量和AVM表现和治疗方法的异质性的限制在这种情况下，荟萃分析提供了一种结构化的方法来综合现有数据，提供了更高的统计能力和辨别个体研究可能无法揭示的模式的能力。 先前的荟萃分析已经比较了SRS与58 SR的有效性和安全性，但结果尚无定论，需要进一步研究。整合最新的数据，对SRS和SR治疗脑AVMs的比较疗效进行更新和全面的分析是很有必要的。 本荟萃分析旨在系统综述和综合来自比较SRS和SR治疗脑动静脉畸形疗效的研究的证据。我们将评估闭塞率、出血性并发症、功能性神经预后和其他相关终点。本分析的结果可能显著影响临床决策和指南，潜在地改善动静脉畸形患者的治疗结果。 方法: 在遵循PRISMA指南的多个数据库中进行全面搜索。纳入标准包括比较SRS和SR在AVM闭塞、出血性并发症和功能性神经预后方面的研究。数据综合包括计算连续变量的标准化平均差异(SMD)和二分类结果的风险比，并使用I2统计量评估异质性。 检索策略 为了确定关于立体定向放射外科(SRS)与外科切除(SR)治疗脑动静脉畸形(avm)的疗效的综合数据，我们根据系统评价和荟萃分析(PRISMA)指南的首选报告项目构建了一个细致的检索策略。文献检索的目标数据库包括PubMed、Scopus、Web of Science和Google75 Scholar，这些数据库以其广泛的医学研究出版物库而闻名。我们使用了精心策划的关键词和短语，如“脑动静脉畸形”、“SRS”、“立体定向放射外科”、“外科切除”、“神经外科”和“AVM闭塞”["cerebral arteriovenous malformations", "SRS", "stereotactic radiosurgery", "surgical resection", "neurosurgery", and "AVM obliteration". ]。检索的时间范围被设定为捕获1979年至2023年4月发表的文章。本研究仅包括英文出版物。 初步筛选是通过对标题和摘要的审查来应用的，相关的研究要经过全文审查，以确认它们是否符合本荟萃分析的资格。一项详尽的文献综述最初产生了1297篇文章。重复数据删除后，根据标题和摘要筛选了 635篇文章，其中387篇被排除在外。一项全面的全文综述排除了另外240篇文章，其中85篇最终纳入了8篇研究，如图1所示。
纳入和排除标准 研究纳入了随机对照试验(RCT)、队列研究、病例对照研究、注册数据分析或设计良好的病例系列，至少有40名患者。这些研究需要提供关于AVM闭塞率、治疗后出血和神经学预后的明确结果数据。这项研究必须经过同行评审，并用英语发表。我们排除了社论、信件、评论、病例报告和没有直接比较两种感兴趣的模式或缺乏定量结果的研究。 数据提取 使用预定义模板系统地提取数据，以保持各研究的一致性。提取由两位作者(S.Z.和G.W.)独立完成，其中差异由第三位作者(X.Z.)通过协商一致或仲裁解决。提取的数据包括第一作者姓名、发表年份、样本量、研究设计、患者统计资料、治疗细节和报告的结果测量。对于结果测量，我们关注AVM闭塞率，围手术期和术后并发症，功能神经学结果，以及任何其他报告的感兴趣的终点。 偏倚风险评估 随机试验使用Cochrane偏倚风险评估工具，观察性研究使用纽卡斯尔-渥太华量表评估个体研究的偏倚风险。这种双重方法允许根据研究的设计对研究的方法学质量进行量身定制的评估，解决诸如选择偏倚、表现偏倚、检测偏倚、流失偏倚、报告偏倚和其他偏倚等因素。 统计分析 采用综合荟萃分析软件110 Review Manager (RevMan)进行统计分析。p值小于0.05被认为有统计学意义采用95%置信区间(CI)的平均差异(MD)或标准化平均差异(SMD)综合连续结果，而采用风险比(RR)或优势比(ORs)总结二分类数据，也采用95%CI。异质性使用I²统计量进行量化，值超过50%表示中度至高度异质性，使用随机效应模型进行处理。发表偏倚通过漏斗图的目视检查进行评估，并用Egger检验进行正式检验进行敏感性分析以探讨个别研究对总体结果的影响。在适当的情况下，根据AVM大小、位置和Spetzler-Martin分级等因素进行亚组分析。荟萃回归用于调查潜在的异质性来源，如发表年份或研究质量。 结果: 8项研究符合纳入标准。SRS与较低的术后栓塞发生率相关(SMD = -6.58;95% ci: [-9.49， -3.67];I2 = 94%)。此外，SRS显示术后出血风险降低(SMD = -14.45;95% ci: [-21.58， -7.32];I2 = 99%)。分析还表明，SRS的平均手术时间较短(SMD = -4.08;95% ci: [-7.01， -1.16];I2 = 94%)。此外，SRS治疗后神经功能障碍较少(SMD = -3.64;95% ci: [-4.74， -2.55];I2 = 90%)。
详尽的文献综述最终包括8项研究适合分析，如图1所示。研究特征包括人口统计学、样本量和结果总结于表1。在评估偏倚风险时，如图2所示，大多数研究7显示为低至中等风险。荟萃分析比较了立体定向放射外科(SRS)和外科手术切除(SR)治疗动静脉畸形的术后栓塞率，结果显示SRS治理的栓塞发生率较低，标准化平均差为负，SRS优于SR (I2 = 94%;随机:SMD = -6.58, 95% CI: [-9.49， -133 3.67]， p < 0.01)，如图4所示。立体定向放射外科与较低的术后出血风险相关(I2 = 99%;随机:SMD = -14.45, 95% CI: [-21.58， -7.32]， p <135 0.01)，如图5所示。平均手术时间倾向于放射外科，其持续时间比手术切除的短(I2 = 94%;随机:SMD = -4.08, 95% CI: [-7.01， -1.16]， p <137 0.01)，如图6所示。
此外，放射外科手术在减少术后神经功能缺损方面显示出良好的结果(I2 = 90%;随机:SMD = -3.64, 95% CI: [-4.74,139 -2.55]， p < 0.01)，如图7.所示。通过漏斗图和Egger回归检验评估发表偏倚的可能性，如图8所示。虽然漏斗图显示出一些不对称暗示可能存在发表偏倚，但Egger's回归没有显示统计学显著性(p = 0.22)，这表明尽管存在潜在的偏倚，但荟萃分析结果可能是可靠的。
讨论： 本文进行的综合荟萃分析阐明了立体定向放射外科(SRS)和外科切除(SR)治疗脑动静脉畸形(AVM)的疗效比较。我们的研究结果表明，SRS在降低术后栓塞、出血、缩短手术时间和减少治疗后神经功能障碍发生率方面比SR有明显的优势。考虑到AVM治疗的复杂性和潜在的发病率，这些优势尤为显著。 我们的研究证实，与SRS相关的术后栓塞率降低了。我们的研究证实了先前的文献表明，放射外科 的精确性最大限度地减少了对周围组织的损害，并减少了与手术相关并发症的发生率。这对于位于大脑重要功能区域的动静脉畸形是非常重要的，因为神经功能的保存是至关重要的。 在SRS治疗中观察到的术后出血风险较低，这与随着时间的推移病灶逐渐闭塞是一致的，这可以防止SR可能发生的突然血流动力学改变。然而，必须认识到与SRS相关的潜伏期，在此期间出血的风险持续存在，直到完全闭塞。尽管如此，总体而言，SRS治疗后较低的出血率表明更稳定的长期预后，这与Pan等人的研究结果一致。 手术时间是手术结果的关键因素，SRS治疗持续时间较短可能有助于降低患者发病率和医疗费用。在治疗脑动静脉畸形的情况下，这种益处被放大了，在这种情况下，较短的手术时间可以最大限度地减少麻醉暴露时间和相关风险。这一发现与大量证据一致，这些证据强调SRS能够靶向动静脉畸形，而对邻近大脑结构的影响最小。保留神经功能的的重要性怎么强调都不过分，因为它直接影响生活质量和治疗后恢复的潜力。 这些研究提供了较长的随访期和较大的患者队列，增强了我们分析的统计能力虽然治疗技术已经发展，但AVM管理的基本原则仍然适用。包括较早的在不同国家的AVM治疗结果和最近的研究提供了一个全面的观点。 尽管这一荟萃分析具有优势，但必须承认其局限性。在一些比较中观察到的高度异质性强调了AVM表现和治疗的内在变异性。此外，发表偏倚的可能性，虽然在我们的分析中统计上不显著，但可能影响结果的普遍性。未来的研究将受益于更大规模的多中心随机对照试验，以减少偏倚，提高证据的稳健性。 结论: SRS似乎比SR有几个优势，包括较低的栓塞治疗率、出血率、较短的手术时间和较少的治疗后神经功能障碍。这些发现表明，特别是对于位于大脑重要功能区域的病变或传统手术存在重大风险的患者，SRS可能是脑动静脉畸形的一种较好的治疗方式。 我们的荟萃分析表明，在特定的患者群体中，SRS可能是SR的有利替代方案，特别是考虑到栓塞治疗、出血和治疗后神经功能障碍的发生率较低。这些信息可能有助于指导临床决策和制定以患者为中心的脑动静脉畸形管理策略。 |
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