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【名医小讲堂】  主讲医生：张子曙教授 腹腔神经节（丛）消融术（Celiac Plexus Neurolysis CPN）和 腹腔神经节（丛）阻滞术（Celiac Plexus Block CPB） 背景 腹部恶性肿瘤(胰腺癌、肝癌等)或慢性胰腺炎常引起持续性，难以忍受的疼痛。常规镇痛手段为麻醉性药物的使用，但可以引起恶心、便秘等副作用，且镇痛效果不持续。CPB可一过性缓解疼痛，可用于介入术中镇痛，往往与镇静联合使用，达到消除焦虑和镇痛的双重作用；腹部恶性肿瘤引起的顽固性疼痛，需要采用CPN。 CPN与CPB的操作方法类似，两者的区别在于使用的药物不同。CPN使用的是无水酒精+麻醉药物（如布比卡因、罗哌卡因），无水酒精可以化学消融神经节（丛）。而CPB使用的是类固醇和（或）麻醉药物，并非永久消融。 CPN的适应症包括胰腺、胃、食管或胆道恶性肿瘤引起的持续性和顽固性腹痛，以及与腹膜后淋巴结转移相关的转移性肝癌和恶性肿瘤。盆腔器官及左半结肠以远的痛觉传导至腹下神经丛，同理肌肉骨骼系统和腹壁的癌变所导致的躯体疼痛，故不能从CPN术中受益。有研究证实70-90%的上腹部恶性肿瘤患者在行CPN术后获得满意的镇痛效果，时间可长达数月。但CPN对于良性疾病导致的疼痛（如慢性胰腺炎）疗效较差，可能是由于胆管结石、括约肌狭窄、胰腺假性囊肿等多种因素所致。我们在选择病人时，需充分评估。 CPN的禁忌症包括： 1.严重的不可纠正的凝血功能障碍（如血友病或PT＞18s，INR大于1.5）； 2.腹主动脉瘤、主动脉壁血栓形成或腹腔动脉异常起源； 3.局限感染或腹腔内感染； 4.肠梗阻； 5.巨大肿块影响CPN定位（相对禁忌症）。 CPN的药物： 最常用的是无水酒精、布比卡因（罗哌卡因）、对比剂按照6：3：1的比例混合。单侧注射20ml，双侧总共40ml混合液体。 相关解剖示意图
腹腔神经丛提供交感神经、副交感神经和内脏感觉传入纤维到上腹部脏器，包括胰脏、肝脏、胆道、胆囊、脾、肾上腺、肾、肠系膜、胃，以及小而大的肠近端到横结肠。
尽管腹腔神经节的位置不同，从T12-L1椎间盘（disk space）到L2椎体中部水平，但是94%的腹腔神经节位于T12或L1的水平。 神经节消融注射的位置 1. 膈肌脚前方（antecrural site） 2. 膈肌脚后方（retrocrural site） 穿刺针的选择，同轴细针(建议22G或21G) CT引导穿刺路径 1. 经腹膜后穿刺 2. 经腹腔穿刺 如下图示
经腹膜后入路如下图示
经腹腔入路如下图示
在退取出穿刺针之前注射2 - 5毫升的生理盐水，以最大限度地减少在针道内传播任何(无水酒精)神经溶解剂的风险，防止因无水酒精泄漏进入穿刺通道而引起的烧灼痛。 CT引导下经皮CPN是一种相对安全的手术，其并发症发生率小于2%，大多数并发症是暂时性的，主要包括： 1.背部疼痛，可放射至肩部，一般不超过72小时 2.直立性低血压，建议患者CPN术后卧床12小时 3.腹泻，多为一过性，具有自限性；慢性腹泻罕见，且难治疗，可能与神经损伤有关 4.其他罕见严重的并发症包括：偏瘫、肛门和膀胱括约肌功能障碍、气胸、动脉损伤、局部血肿、胸膜炎、暂时性血尿、心包炎、椎间盘损伤、腹膜后脓肿。 影响CPN最重要的两个因素是注射的剂量与药物在膈肌脚前方的扩散程度。 1.Kambadakone A, Thabet A, Gervais DA, Mueller PR, Arellano RS.CT-guided celiac plexus neurolysis: a review of anatomy, indications, technique, and tips for successful treatment. Radiographics. 2011 Oct;31(6):1599-621. |
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