梁韬：乙肝抗病毒药物选择（14.4版）

一、口服类：

（一）恩替卡韦（ETV）：一种2'-戊环脱氧鸟嘌呤核苷类似物,最初目的治疗单纯疱疹病毒。后来发现其有很强的抗HBV能力而毒性相对很低,因此作为治疗慢性乙型肝炎药物上市。

特点：

1、上市时间近20年，长期的用药安全性能最高。

2、有耐药性可能，很低，治疗五年的累积耐药发生率为1.2%，主要发生在初始治疗为大三阳的情况下。

3、缺乏生育方面数据。

4、费用区间在：几元到几百元/月。

推荐：

① HBV-DNA＜6次方、暂无生育要求

② 年龄大、轻度肾功能异常、具有骨质疏松风险（如高龄、使用类固醇类药物）

（二）替诺福韦二吡呋酯（TDF）：核苷酸类逆转录酶抑制剂，美国FDA在2008年批准其用于成人的慢性乙型肝炎。

特点：

1、强效抑制病毒，目前未有耐药报告。

2、长期使用存在肾损害、钙盐丢失的副作用可能。

3、是被国内外推荐可用于妊娠期（哺乳期）的核苷类。TDF属于妊娠B级药物，根据TDF说明书，目前已有大量关于孕妇的数据（超过1000例暴露结局）表明，未出现与TDF相关的畸形或胎儿/新生儿毒性。

4、有期应用，有逆转早期肝硬化的可能。不过，这种效果理论上其他两个核苷药也有这方面作用。

5、长期使用有5%的表面抗原转阴可能。

6、费用区间在：几元到几百元/月。

推荐：高病毒量、近期备孕生育考虑、特别是母婴阻断

（三）丙酚替诺福韦（TAF)：是替诺福韦的二代药物，富马酸替诺福韦酯（TDF）与丙酚替诺福韦（TAF）都在体内首先水解为替诺福韦，替诺福韦再经细胞酶磷酸化为活性代谢产物二磷酸替诺福韦，通过HBV逆转录酶嵌入到病毒DNA中，导致DNA链终止，从而抑制HBV复制。不同的是，TAF进入血液后可通过被动扩散以及肝脏摄取性转运体OATP1B1和OATP1B3进入原代肝细胞。

特点：

1、TAF具有更高的肝脏靶向性。

2、TAF半衰期长，约为TDF的75倍，血浆稳定性更高，服用25mgTAF与服用300mgTDF的治疗效果相似，提示TAF所需剂量小，仅为TDF的1/10。

3、TDF持续治疗的乙肝患者，TDF转为TAF治疗的患者在一定时间后会出现体重增加及空腹低密度脂蛋白胆固醇水平升高，但该结论尚有更多研究证实。

4、费用区间在：几元到几百元/月。

5、根据最新的指南，可应用于妊娠期，不过数据没有TDF多。尚没有作为妊娠期用药的首选。

6、富马酸丙酚替诺福韦酯片含有α乳糖，患有半乳糖不耐受、乳糖酶完全缺乏，不应服用。但也有观点认为α乳糖是片剂的辅料，所有片剂都会含α乳糖。TDF也有a乳糖，也是禁忌症。只要没有明显的过敏反应，或可以用。

推荐：DNA病毒量高、已经生育、恩替卡韦应答不佳

（四）艾米替诺福韦（TMF）：核苷类逆转录酶抑制剂，作为替诺福韦酯的前体物质，但与TAF、TDF头对头的比较尚需更多研究。

（五）曾使用，已不推荐：拉米夫定、阿德福韦、替比夫定

二、注射类：

干扰素：目前主要为聚乙二醇化干扰素，1次/周

1、适应症：

①无论HBeAg阴性或阳性，有强烈的转阴意愿，若无禁忌，均可自愿选择。

②优势人群：HBeAg阴性且HBsAg低水平（< 1500 IU/ml），转阴概率高，可选择，自愿原则。③HBeAg转阴（大三阳转小三阳）：长时间（＞5年）使用核苷类药物，大三阳未转转小三阳，可尝试。聚乙二醇干扰素α治疗48周(每次180 μg)，停药随访24周，HBeAg血清学转换率为30.8%~36.3%。

2、疗程：常规48周，若此时接近转阴，也有将疗程延长，直到转阴或不能耐受。

3、针剂，注射在腹部或者大腿。干扰素是广谱抗病毒药物，并不是只针对乙肝病毒。

4、干扰素可以一定概率能够让表面抗原转阴。缺点就是副作用大：流感样症状、血常规异常等。另外，以下情况禁用干扰素：近期有备孕、血液疾病、甲状腺疾病、自身免疫系统疾病。