王三虎医话·王不留行散与大肠癌肝脓肿

      王不留行散作为张仲景唯一的治疗金疮方，束之高阁久矣。前几天看到公众号“婙帙堂”2022年10月19日发表《王不留行散临床运用》一文，文中介绍1977年和1981年分别用王不留行散治疗晚期乙状结肠癌和直肠癌的病案，并说“王不留行散治疗直肠癌都有显效，第一，很快止痛，第二，不加泻药，脓血粘液自行排泻体外。”这就引起我的反思和联想。

      我提出“肠痈就是大肠癌”的观点十余年，应用治疗肠痈的经方薏苡附子败酱散和大黄牡丹汤治疗结直肠癌得心应手，怎么就没有想到王不留行散可是在“脓已成，不可下也”之后紧接着就提出的呢。而且，排脓散、排脓汤并列，既不是宋代医家整理《金匮要略》时加入并标明的附方，也不是条文中提到的经方，不伦不类，莫名其妙久矣。这篇网络文章激起了我重温经典，并首次运用“错简重订”排的方法，将原文“病金疮，王不留行散主之，”大胆改为：“病金疮或肠痈化脓者，王不留行散主之。排脓散，排脓汤亦主之。”自以为这样不仅文理意理通畅，也为肠痈化脓提供了三个方剂。功不可没。

      “机会垂青于有准备的头脑”，观念的产生往往有事实的跟进。2024年8月18日北京四会南区中医门诊部，来自山东青岛的先生，47岁。便血起病，直肠癌肝转移两年半。放化疗、消融术后。直肠癌切除术后22个月。腹泻，大便失控，腹水引流。2月前又行两次化疗，肝脓肿20天，引流250ml脓水及坏死组织。形体消瘦，腹胀。舌苔白厚，脉滑。我热蒸现卖，对围绕在旁的主任医师、博士等多名学员医助大讲特讲我的上述见解。自然而然地开出王不留行散加减的处方：王不留行30克，北刘寄奴15克（“化癥破结，善行瘀血”《玉楸药解》代蒴藋细叶），桑白皮12克，甘草12克，花椒6克，黄芩12克，干姜12克，白芍12克，厚朴30克，枳实30克，桔梗20克，乌梅30克，人参12克，苦参12克，柴胡15克，白芷15克，败酱草30克，蒲公英30克， 薏苡仁30，冬瓜子30克。28剂。

      2024年9月5日下午，患者在王三虎教授中医科普W群发消息：“@王三虎 ：急症求救！王教授好！现将目前的情况做一下汇报，上次请您高诊以后，喝的第一副药就感觉效果非常好，当天腹胀感基本消失，肚疼的感觉也没有了。切实体验到了“一剂知，二剂已”的高超医术。9月2日晚上出现一阵肠鸣之后，胃下方到下腹部的那段肠子变的发硬，轻轻的按摩及休息后又恢复了。

      9月3日一早腹胀严重，肠道充气隆起发硬的情况在肚子里更普遍、持久，伴随着严重的腹痛，此时已经12小时以上没有排气。随着腹胀的加重已经不能站立及行走，伴随着剧烈的疼痛。紧接着打了120送到当地齐鲁医院，经过检查是“结肠不全梗阻可能”。目前不能进水进食，肚子隔一二十分钟就绞痛，医生今天告知因腹腔转移复发较多，不解决肿瘤问题也没有什么根治好办法。包括造瘘、支架也只能是临时办法。目前体重仅有90斤，且正接受肝脓肿治疗，接受不了化疗。最紧急的问题：肠内的气体排不出，已经三天多没放屁。肚子胀的硬梆梆，伴有绞痛。这两天大便基本不间断（可能是直肠留存的大便），是稀便。腹胀腹痛都是气体排不出造成的。麻烦王教授百忙之中抽时间救命，有没有办法解决排气问题？目前的情况是因肠道梗阻西医让禁水禁食。如果喝汤药可能也就能喝下一两口，药量、水量如何掌握？

      我看到后，立即网诊。腹痛胀满，矢气不得，舌暗淡，苔白。寒热胶结，腑气不通，正虚邪实。方用黄龙汤加附片、槟榔、花椒。已有大黄附子汤、大建中汤意。处方：芒硝10克，枳实30克，大黄15克，附子15克，厚朴30克，槟榔15克，桔梗15克，花椒9克，人参15克。

3剂，水煎，口服灌肠同用。