这个合方专治“太阴痰饮水湿”咳嗽

胡希恕经方医学

病例情况

李某，男，80岁。

主诉：咳嗽半年余，加重2个月。患者咳嗽半年余，之前每天偶尔干咳一两声，无痰，睡前咳几声。2个月前咳嗽渐多，晨起和临睡较多咽痒，自觉上胸部气紧、憋闷，咳喘数声出一口痰才舒服。痰色白，清稀泡沫。自服苓甘五味姜辛汤3剂，不效。既往史：患者素有糖尿病，吃拜糖平，血糖控制很好。素有耳中蝉鸣数年。近2个月检查发现血压偏高(146/77)，但自身无不适。又体检有慢支，肺气肿，但除平时偶尔咳两声，并无胸闷气喘。体力精神尚可。求诊某中医甲，脉略数，舌红苔薄白黄，与小青龙加石膏汤加半夏厚朴汤2剂，不效，痰渐多渐黄稠。因患者强调不恶寒，后背一受热反而咳得厉害，改与麻杏石甘汤加桔梗百部桑白皮浙贝母枇杷叶皂荚4剂，不效，痰至黄绿块状，难出。求诊某中医乙，与麻杏石甘汤加温胆汤7剂，咳喘稍定，痰色变浅变稀。仍有胸闷，胸中有痰鸣嘶嘶作响，痰难出。改与葶苈大枣泻肺汤合茯苓杏仁甘草汤加大腹皮莱菔子7剂，胸闷好转，痰易咳出。

刻下症：无发热恶寒，无鼻塞头痛，无咽干口苦头晕，纳可，眠可，二便调。口不渴，饮水正常，夜尿一次。精神可。仍有胸闷，咳稀白痰，痰易出，说话偶尔喉中上痰。睡前躺下一定会咳。

辨证分析：患者以呼吸系统咳痰喘为主要症状表现，目前表证不明显，舌淡润，清稀痰，胸闷，属太阴病痰饮水湿，郁阻气机，给予外台茯苓饮、半夏厚朴汤加减，处方如下：

人参9g，茯苓15g，陈皮15g，姜厚朴12g，清半夏15g，生姜15g，大枣15g，紫苏叶10g，炒苦杏仁10g，生枳壳9g；水煎服，日1付。

结果：一周后诉胸满咳喘大减。

编者按

半夏厚朴汤

半夏厚朴汤出自《金匮要略》，常用来治疗梅核气，此方可温化痰饮，故还可用来治疗痰饮水湿导致的咳痰喘；冯世纶教授、马家驹老师临证都擅用此方治疗咳嗽。

半夏厚朴汤是治疗咽部症状的咽中如有炙脔、如有炙肉，即梅核气，咽部如有梅核，吐之不出，吞之不下。很多慢性咽炎患者说嗓子总有痰，咽堵，喉科检查没有太大异常，就是咽部异物感，西医称之为痰液附着感。辨证属于太阴病痰饮水湿证，痰气互结于咽部，皆可用半夏厚朴汤来行气化痰。

小半夏加茯苓汤的三味药，是常用的温化痰湿的组合。苏叶行气兼以解表，厚朴苦温行气化湿，苏叶、厚朴都是通利气机利于痰饮水湿的祛除。

半夏厚朴汤符合“病痰饮者当以温药和之”的原则，因此临床上常常用半夏厚朴汤来温化痰饮。故治疗痰饮水湿的咳痰喘，多有用半夏厚朴汤之机会。

《外台》茯苓饮

《外台》茯苓饮载于《金匮要略·痰饮咳嗽病》附方：“《外台》茯苓饮治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食”。药物组成：茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。

冯教授认为，“心胸”是指胃，是指胸满、心下痞或腹胀；“不能食”有两层含义：即食欲不振，或畏惧进食诱发或加重呕吐、气满而不敢进食或多进食。依据条文，胃虚停饮为本证病机，呕吐、气满、不能食为本证特征，健胃利饮为本方功效。

从病机角度来讲，本证除胃虚停饮外，还存在气郁、气逆及饮逆的病理因素。由病机又可引申、扩展出本证的部分特征。胃虚，可见进食后胃脘不适、神疲乏力等症状。胃中停饮，体检及辅检可见胃振水音、胃镜下胃内水液潴留等。水饮上犯、下注，则见头晕、头痛、晕车、清涕、心悸、水肿、大便稀溏、小便不利、白带清稀量多等。气逆、饮逆，可见恶心、嗳气、反酸等。从药物作用分析，方中茯苓、白术温中健胃、利水袪饮；人参健胃除痞；枳实行气除满并止痛；陈皮理气，又同生姜一起降逆化饮。诸药相配，全方共奏健胃利饮、行气降逆之功。

半夏厚朴汤温化痰饮，茯苓饮健胃利饮、行气降逆，故二方合用，可视为专为太阴痰饮水湿咳嗽而设。