手术技术：复杂尺桡骨干骨折

    一，前言：尺桡骨干骨折临床常见，通过手术来恢复桡骨弓并纠正旋转是获得良好功能的前提。

     1，桡骨弓的丢失会直接影响前臂的旋转，桡骨中段的成角畸形将导致前臂旋后功能丢失，而远端1/3畸形则会导致旋前功能丢失。故术中对桡骨钢板的适当塑形很重要，

     如下图：左图，桡骨弓缺失，导致前臂旋转功能丧失，并发近端桡骨头脱位；中图、右图为截骨矫形后纠正了桡骨弓，可见恢复了肱桡关节的正常对应关系。

      2，同样，旋转畸形也会导致前臂旋转功能丢失。30°的旋转畸形会导致前臂旋转功能明显丧失。在桡骨中段，骨折位于旋前圆肌附着点近端时，桡骨近端会发生旋后，而远端骨折块相对发生旋前。

   二， 手术入路：桡骨掌侧Henry或背侧Thompson入路，虽然理论上，背侧入路钢板固定更符合桡骨弓的生物力学，但是其需要术中仔细分离并保护骨间背侧神经。而延伸的桡侧切口可固定几乎桡骨全长，术者可根据患者具体情况采用桡骨掌侧或背侧入路。

    如下图：掌侧Henry入路的桡骨钢板近端几乎位于肘关节囊附近。

    三，术前影像：术前可拍摄健侧X片作为对比，研究发现：

     1，桡骨弓顶点位于桡骨干长度的58%处，或略远于中点。术中可以透视此桡骨弓顶点作为复位桡骨弓的标准。

     2，桡骨近端肱二头肌粗隆与桡骨茎突的夹角约为160°；而尺骨茎突与冠状突两者相差约185°。这表明，在尺骨的侧位影像，尺骨茎突和冠状突尖应该直接相对。这可以作为术中判断旋转复位的参考。如下图：

    四，节断性骨缺损：应最大限度的避免前臂骨短缩，主要原因有二：1，短缩导致前臂肌肉力量减弱；2，其或将导致尺骨变异。

     若骨缺损达5-6厘米，血运良好的创面适合进行自体骨移植。1995年提出的Masquelet技术，该技术使用抗生素骨水泥填充节段性骨缺损区域，最大可达24厘米。经典做法是将骨水泥留置6至8周，待其周围形成血管化膜。在手术的第二阶段，保留该膜，移除骨水泥并植入自体骨移植物。

     然而，Masquelet技术的主要缺点在于移植骨愈合时间较长，并需要多次手术。作者倾向于在第一阶段将固定器放置在不需要在第二阶段移除的位置。由于节段性骨缺损通常缺乏轴向稳定性，可能需要较长的愈合时间，因此在第二阶段会增加额外的固定以增强结构稳定性。

如下图：A,B图示开放性前臂骨折术后1年，感染行骨不连。C,D图示：桡骨感染灶切除，移除原内固定，行一期Masquelet技术+掌侧钢板固定，尺骨截骨矫形+钢板固定。

E,F图示：二期Masquelet技术，行三皮质自体髂骨移植+背侧入路附属钢板固定植骨区（一期钢板保留）。

    五，桡骨远端骨折：当前臂远端尺桡骨双骨折，建议行双骨折内固定。首先，当桡骨粉碎时，尺骨复位，有助于前臂长度和力线的恢复。其次，尺骨远端复位良好可以作为桡骨复位的模板。作者建议先固定尺骨，以避免因为尺骨骨折移位而发生桡骨高度过度矫正。

    尤其应注意包括Galeazzi 骨折在内的损伤，当其他稳定结构撕裂时，桡骨的解剖固定可以恢复DRUJ的稳定性。如下图：桡骨远端骨间膜斜束的解剖图。

     如下图：一名老年骨质疏松患者，桡骨远端粉碎骨折合并尺骨远端骨折。

图D示：由于桡骨远端粉碎且骨质疏松，轴向稳定性欠佳，加上尺侧住未固定，导致了骨折短缩和侧方移位。图E示：尺侧柱固定，桡骨桥接钢板技术固定后，前臂旋转功能恢复正常。

    下图为初期桡骨远端内固定术后，由于尺骨未固定，桡骨高度存在过度矫正（桡骨远端板的桡骨茎突螺钉应指向茎突顶点，而下图中，螺钉远端位于茎突桡侧，提示桡骨高度增加）。

    有时候，也可通过拉力螺钉+中和钢板固定，如下图：

若骨折粉碎，无法获得解剖复位时，则可根据AO原则，行桥接钢板内固定技术，来恢复长度、力线以及旋转。如下图：

五，单骨前臂技术：作为复杂前臂骨折的最后的挽救手术，最早在1921年被提出。此技术没有明确的手术适应征，但是一般用于多次重建手术失败后的患者。此手术虽然消除了前臂的旋转功能，但是至少保留了稳定的前臂长度。此手术需要尺骨近端和桡骨远端骨量完好，并可结合游离皮瓣移植进行创面覆盖。桡骨远端和尺骨近端骨干骨折需通过截骨以便于最佳的对合。

    如下图：枪伤患者，严重的前臂双骨折。术前X光片显示桡骨干8厘米的节段性缺损（图C白色虚线）和尺骨干7厘米的缺损（图C黑色虚线）。移植骨取自尺骨远端，用于单骨前臂的中段重建，保留远侧桡尺关节。

    图D：二期手术，将尺骨远端8cm作为游离骨移植（未带血管），分别连接桡骨远端和尺骨近端，重建前臂长度。

    六，总结：前臂骨折的管理需要对骨性解剖结构以及影像学检查有深入的理解。恢复前臂解剖关系是处理复杂损伤的基础。对于存在重要骨或软组织缺损的病例，需要应用多种重建技术，并了解最终的挽救手术。

参考文献：

Lynch, TB, Sabbag, CM, Wilson, DJ, et al. Complex Fractures of the Radial and Ulnar Shaft. J ORTHOP TRAUMA. 2024; 38 (9S): S21-S25. doi: 10.1097/BOT.0000000000002855.