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冯世纶教授：心血管疾病医案三则 整理：喻刚，杨雅阁，季云润，苗志学 医案一：男，39岁。 初诊2017年11月17日：心口闷疼，食速效救心丸缓解，经医院检查，冠脉斑块，血脂高，有时心慌，口干，易汗出，手热足凉，大小便如常，面痤，颏疱疹；苔白，脉沉细弦。 辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为瓜蒌薤白半夏合橘枳姜加苓桂汤证。 瓜蒌45g 薤白10g 姜半夏15g 枳实10g 陈皮30g 桂枝10g 茯苓12g 自备生姜3片、黄酒20cc，7剂。 二诊2017年11月24日：心口疼已，有时闷，天冷加重，眠差，心慌减，口干减，汗出仍多，手热足凉不明显，颏疼已；苔白，脉细弦。 上方增姜半夏30g、茯苓15g、薤白15g，7剂。 三诊2017年12月22日：近无心口疼，心慌已，偶胸闷，口干不明显，身热不明显，力气增，大便偏溏1-2行，面痤已，有时眼干；苔白，脉细弦。 二诊方，7剂。 结果：患者服药后未再发心口闷疼。 按：患者冠脉斑块，心口闷疼，为胸痹病，初诊心口闷疼、足凉，苔白，脉沉细弦，为太阴痰饮内停并痹阻胸中；口干、颏疱疹、手热，当为饮停化热；易汗出、心慌，为表虚证并水气冲逆；故辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为瓜蒌薤白半夏合橘枳姜加苓桂汤证，方中集合了瓜蒌薤白半夏汤、橘枳姜汤之力，同时又有枳实薤白桂枝汤去厚朴，解表祛饮、宽胸除痰、降逆行气。 二诊患者诸症减，但有时胸闷，天冷加重，仍为阳微阴弦痰湿痹阻胸阳，故上方增量半夏、茯苓、薤白，温中祛痰、通阳除痹。三诊效彰，老师守方再进。 医案二：男，60岁。 2024年2月3日：不稳定型心绞痛，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，18年植入冠状动脉支架，高血压3级，尿酸、血糖、血脂高。 现症：胸闷气短1月，头晕，易醒，气短，胸闷，右手麻，口中和，口有异味，纳可，大便不畅不规律1-2日1行，夜尿1次，进食易呛易咳1年余，右足跟痛；苔白，脉弦细尺大。 辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为瓜蒌薤白半夏合橘枳姜加桂汤证。 瓜蒌45g 薤白10g 姜半夏50g 桂枝10g 陈皮30g 枳实10g 自加生姜3片、白酒20cc，7剂。 结果：服药后症减，随证治之。 【老师答疑解惑】 问：老师，此案的辨证思路是什么？ 答：胸闷、气短、头晕，这是外邪里饮，教科书讲胸痹是痰饮阻滞，是病因学，但我们从症状上说，是外邪里饮，这是《伤寒论》第28条苓桂术甘汤开始讲这个事，病形象桂枝，结果已发汗，复下之，仍头项强痛，为什么，因为表不解，老不好，我们的老祖宗经过反复的实验，碰了好多壁，为什么不好，吃了以后，这不是表证嘛，发烧不是表证桂枝汤证，结果用桂枝汤不见效，后来有饮呀，不加点去饮得不行，后来用什么，去桂加茯苓白术，那是28条。去桂并不是没有表，有的说不能去桂枝，去了桂枝不能解表了，实际那一条有生姜，后来的几条，苓桂术甘、苓桂枣甘，还都有桂枝，为什么，表证有上冲，有上冲的时候用桂枝，没有上冲的时候可以不用桂枝用生姜解表就行。 所以在头晕、咳嗽的时候，有上冲的感觉，我们加桂枝了，这个也是，有头晕、气短，这种气短是水饮造成的，这种水饮为什么往上冲？有表不解，上虚了，发过汗以后上虚了，从15条开始讲，“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之”，那说的是什么，强调有表，有表的时候可以用桂枝，有上冲的时候有表证，讲的这个，所以用桂枝治疗心悸、气短、胸闷，大家都认识苓桂术甘汤，胸闷、头晕、起则头眩、振振欲僻地，都是水饮的关系，表不解，外邪里饮，心脏病也是一样。 我们不是辨病论证，我们是辨证论治，胸闷气短心脏血管堵了，放冠脉支架什么的，我们不放支架，一样能治好，里饮的厉害，有的饮郁化热了，需清热，但这种清热不能大苦大寒了，就用一点偏凉性的化痰药，生薏苡仁、瓜蒌，这些宽胸理气化痰，还不太凉，这种化痰药清阳明里热就行了，《金匮要略》有瓜蒌薤白、枳实薤白桂枝一类的，张仲景写的没凑在一块，凑在一块写多好呀，瓜蒌薤白、橘枳姜，弄一个方子不好吗，他没有，一个一个的来给你讲，瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤，都给你列出来，这里头有区别。 我们在实习的时候，有个老大夫，那病人多，早上七点半就上班，好多都是将军级的看病，他的方子当时我就记得，拿一次药就五块钱，六几年就五块钱，半个月的工资，他就是把《金匮要略》血痹虚劳的方子都给弄上去了，都堆上，最后还用什么，木香粉、三七粉、沉香粉、人参粉，用点面加上，当时理解非常全面，这是什么思维呀，因为他是老先生，原先是抓药的，后来转医了，自学的，不是我们经方的思维，是医经的思维：冠心病是什么，血瘀呀、气虚呀，活血化瘀。 问：我们有些考虑大柴胡合桂枝茯苓丸？ 答：没有半表半里的证，所以先辨六经，经方的理论先辨六经才对，六经没有口苦、咽干等半表半里的证。 问：还有些考虑苓桂术甘合桂枝茯苓丸，考虑瘀血。 答：主要不是瘀血，主要是外邪里饮，有一点化热。 医案三：男，71岁。 初诊2024年7月1日：冠心病史，后患肺癌，6月14日住院，不稳定性心绞痛，冠状动脉粥样硬化，陈旧性心梗，冠脉支架置入术后，阵发性心房颤动，消化道出血。 现症：近胸闷，憋气，咳重，不易咳出，汗出不多，痰少，怕冷，口中和，偶有口苦，纳可，大便如常，贫血，血红蛋白60g/L，输血后至90g/L；苔白中厚，舌暗，脉细弦。 辨六经为阳明太阴合病，辨方证为薏苡附子散合瓜蒌薤白半夏合橘枳姜汤证。 生薏苡仁30g 白附片24g 瓜蒌45g 薤白10g 姜半夏60g 枳实10g 陈皮30g 自加生姜3片，7剂。 二诊2024年7月8日：胸闷及咳减，怕冷减，口苦已，口干，吞酸，苔白舌淡，脉细弦结。 上方加桂枝15g、茯苓15g、乌贼骨10g、浙贝母10g，7剂。 结果：服药后诸症减，随证治之。 按：患者冠心病、陈旧性心肌梗死，现不稳定性心绞痛，胸闷、憋气、咳重，怕冷，苔白中厚，为太阴病里虚寒痰饮内停；偶有口苦，为饮停化热所致，辨六经为阳明太阴合病，辨方证为薏苡附子散合瓜蒌薤白半夏合橘枳姜汤证。二诊诸症减，口干吞酸，故上方加桂枝平冲降逆，茯苓淡渗利湿，有枳实薤白桂枝汤合二陈汤之意，因有吞酸，故加乌贼骨、浙贝母中和胃酸护胃。 【老师答疑解惑】 问：老师，这个患者用薏苡附子散的指征是什么？ 答：这是胸痹。这个胸闷，憋气，很少咳嗽，怕冷，口中和，有时苦，基本上为寒湿痹，寒湿痹，胸痹就是闭塞不通，咱们学的时候有痰有饮，胸中有痰有饮，有热的有寒的，他这个热证不明显，所以以寒痹为主，有点口苦，多少有一点热了，可能有点化热，我们就用薏苡附子散，加了瓜蒌，从益气化痰着手，瓜蒌薤白半夏汤、橘枳姜汤，这个是偏于寒，寒痹，属于胸痹，属于寒湿的，所以薏苡附子散为主，他还有点咳嗽，加强了化痰，瓜蒌薤白偏于热的，痰热，也是阳明太阴合病，整个来说阳明太阴，太阴为主，寒湿痹嘛，橘枳姜汤也是偏于寒，他的症状不是太突出，不管冠心病也好，还是肺癌也好，总的来说是痰嘛，只能从化痰着手，是热痰还是寒痰，只能看他的病情了。 【临证体会】 从冯老多年心血管疾病的诊疗经验来看，现代的心血管疾病并非局限于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》的病机和方药，其病因、病机、临床表现非常复杂，既有单纯的“阳微阴弦”，更多的则是表里合病，寒热错杂，虚实夹杂或兼夹痰饮瘀血等等，有瓜蒌薤白剂，有附子类方，也有桂枝类方及柴胡类方等，并多见合方方证。 另外，从冯老的医案中可以看出，并非胸闷、心痛、短气就一定是选用《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》所论及的方证，反之，如果没有胸闷、心痛、短气，也未必就不是此类方证。心血管疾病临床可能合并呼吸道、消化道的疾病，甚至部分主诉与心血管病看似没有关联，例如咽堵、肢体疼麻、胃部不适、胆区疼痛等等，这与心脏放射性疼痛的特点有关。 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》是有层次、有顺序的论述胸痹病的辨治，其核心病机是“阳微阴弦”，胡老总结为“阳虚在上，阴寒在下，阴寒乘着阳虚往上攻，而造成胸痹心痛。”瓜蒌薤白三方证，阳虚阴寒但不重，故仅用薤白、白酒温通散结，瓜蒌、半夏宽中除饮，而至薏苡附子散、乌头赤石脂丸时，则为阳虚阴寒逐渐加重，需用附子、乌头、干姜、蜀椒之类辛温大热方可祛寒除痹于顷刻间，挽狂澜于既倒。因是“阳微阴弦”，冯老强调，即使有热，不可用大苦大寒的药，只能用不太凉的化痰药，例如瓜蒌、薏苡仁，言下之意更不取苦寒清热之法，说来说去，还是《伤寒论》中的那句经典：病痰饮者，当以温药和之。 对于心血管疾病，中医疗效确切，如果辅以身心调理，则可长治久安。现代医学通行的做法则是予以冠脉支架和搭桥术，终身服用“双抗”类药物等。著名心脏病专家，有着“中国冠脉支架之父”之称的胡大一教授原是全国推广心脏支架力度最大的医生。然而在2020年央视新闻专访中，胡教授却发出了反对心脏支架滥用的激烈声音，“支架是个金属异物，”胡大一教授说，“放在血管里是个隐患，他怎么可能预防心梗！？”胡大一教授认为，预防心梗的方式更多需要依靠停止不健康的生活方式，“把烟戒掉、适度运动、吃得健康”。对于高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素需要控制得当，“这才是预防的措施，而不是支架。” |
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