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▲ 感谢关注“麗東書院” 作者：丁元庆 编辑：贾雪雯 烦躁，是由内伤或外感多种原因导致火热上扰神明，或虚阳外越，神不守舍，表现为心中不安，甚或手足躁扰不宁的病证。 本证始见于《内经》。《素问·至真要大论》有“烦躁”之称。《伤寒论》《金匮要略》有关烦躁的论述较多。
一、烦、躁不同
统观《伤寒论》《金匮要略》有关烦躁的论述，可以发现在不同情况下，其称谓各异。或以烦、躁合称；或单独曰烦、曰躁；或按病性曰虚烦、烦实、烦热；或按病位而称心烦、胸烦、胃中烦；也或因兼症各别而称烦痛、烦满、烦渴等。烦、躁不同，如《伤寒明理论》曰：“所谓烦躁者，谓先烦渐至躁也”。对此《医宗金鉴》有“躁身不静烦心扰”之说。凡此说明烦、躁、烦躁所表述的临床症状有别。 烦躁是形神失和的表现。若精神情绪抑郁消沉，可表现为心烦不宁；反之，精神情绪过度亢奋也可表现烦躁或狂躁不安。《说文解字》曰：“烦，热头痛也。”《颅囟经·序》认为头能“总众神也”，烦为内热，热扰五志，心神先伤；热薰脑窍，元神被扰。故烦躁应属于脑病范畴。 基于上述可知，烦躁有别，然而又有相互联系，临证亦可并见，故不可强分。
二、六经病与烦、躁
（一）六经病可见烦与躁 六经病证多可发生烦躁。《伤寒论》有21条原文与烦躁有涉。从原文可知，烦、躁有所不同，烦为心中烦扰，躁为手足躁动；然身形于外，而五志藏内，虽躁扰不宁，实本于内烦。烦躁指心烦不安，手足躁动不得安宁，若二者同时存在，《伤寒论》则称“躁烦”。
（二）六经烦躁病性不一 就《伤寒论》六经病所涉及的烦躁而言，其病性有寒热虚实之别。烦躁属于热证者，或邪气内结，气机逆乱，神机失和，多见于太阳病，亦可见于阳明、厥阴病，其主要病机为热扰心神。 1.太阳病烦躁 太阳病邪郁肤表，阳气郁遏因而发烦。太阳病法当汗解，若表邪郁闭，则肌肤无汗；邪热扰心，则见烦躁不安，且常伴头痛、发热等表证。如《伤寒论》46条：“太阳病，脉浮紧……其人发烦……所以然者，阳气重故也。”从烦可知阳郁之甚。外邪郁遏过盛，阻碍经气流通，气血不得循常道而运行，气机为之扰乱，扰动心神，故烦。表邪太盛，阻滞经络。《伤寒约篇》所谓：“风邪凝结于太阳经之要络”“阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦”，即对外邪所致烦躁机理，作了明晰注释。是知阳气不郁则不烦，烦躁必是阳郁不达，内扰元神。郁结不解，阳气不宣，是外感表证发烦的主要机理，这对内伤杂病之烦躁也有借鉴意义。 太阳病，初得病时发其汗，由于汗出不彻，病邪转属阳明而见微汗出，不恶寒。因两阳并病，阳气怫郁在表则见面色缘缘正赤；阳气怫郁在里，则见躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，短气，脉涩等症。热结不解，阳郁不达，郁处变动不定，犹如百合病之所见，这对临证从通阳开郁来辨治躯体形式障碍具有重要的参考价值。 2.阳明病烦躁 阳明病有热盛与寒凝之分，热盛为多。故阳明病之烦躁有热盛与寒结之别。其中热邪炽盛，热扰心神，最易导致烦躁。《伤寒论》原文241条：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。”无形邪热，与有形之物互结，阻肠道而乱气机，神明被焚，烦躁乃发。《伤寒论》调胃及小承气汤证所见烦躁，后世医家另立凉膈散方，颇为对症。265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。”则是强发少阳之汗，导致的变证，热邪进入阳明，外热与阳明之阳气相互熏灼，火热扰乱心神，发生烦躁。阳明为盛阳。阳明热盛，二阳互为影响，烦躁益甚。 寒邪内结阳明，气机升降失常，也可发生烦躁，如309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死”即是。胃寒生浊，升降失司，气机逆乱，吐泻交作，患者极度烦乱不安，即所谓“烦躁欲死”。 3.少阳病烦躁 邪结少阳，枢机不利，出入失常，阳气郁结发烦。《伤寒论》96条：“心烦喜呕，或胸中烦而不呕。”邪结胁下，阳气出入受阻，郁遏不达，胆失疏泄，胆火内郁，情志不遂，故心烦、默默不语；胆热犯胃，胃失和降，则不欲饮食，且常常作呕。 4.少阴病烦躁 心肾藏精神、司水火升降。阴平阳秘，精神乃治。少阴阴阳虚损，火水未济，精神失和。少阴病最多烦躁见症，且有寒热虚实之别。 （1）阴虚热扰 少阴水亏火旺，心神失养，火热内扰，易致烦躁不寐。《伤寒论》303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此言少阴热化，阴虚火旺、心肾不交，肾水亏虚，不能制约心火，心火炽于上，故心中烦，不得卧。319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”阴虚内热，热扰心神故心烦不得眠。310条“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。”手少阴之脉上挟于咽，足少阴之脉上循喉咙，少阴虚热循经上熏于咽喉则咽痛。少阴之脉其支者从肺出而络心注于胸中，虚热循经上扰，经气不利，故见胸满、心烦。此为临证所常见。 （2）阳虚神浮 少阴阳虚阴寒内盛，阳气浮越，心神失养，发生烦躁，甚至欲死。《伤寒论》曰：“少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”（282条）少阴寒化证，阳虚阴盛，心神失养，故心烦但欲寐。少阴阳气衰败之烦躁，烦躁欲寐而不得寐，是为少阴病危候。《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气不藏，心神不宁，故若少阴阳气衰败，心神失养，不能宁静谧藏，烦躁欲死、烦躁不得卧寐，于杂病危重症可见此等病状。《伤寒论》296条“少阴病，吐，利，躁烦，四逆者，死”。300条“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死”。皆属危候。 5.厥阴病烦躁 厥阴藏血主相火。血能养神，相火与气化疏泄相关。厥阴病厥热胜复，热盛内扰，神明失和，发生烦躁。其烦躁有热盛、邪扰之不同。若厥逆与发热交替出现，热盛在发热的同时，常常可见烦躁。如，《伤寒论》339条 “伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者……”。烦之轻重也与邪热盛衰相关。邪气由阳入阴，里热内闭，病情深重，形成的厥阴热厥证，症状由指头寒发展为手足厥，不欲食发展为呕逆，烦躁发展为胸胁烦满，病势深入，热深厥深。 邪气内扰，厥阴气化不利，影响脏腑气机，累及心神，发生烦躁，如，《伤寒论》338条“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘，今病者静而复时烦者，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘”。蛔虫喜温恶寒，蛔扰不安，证明膈胃有热，脾肠有寒，蛔窜上扰，气血逆乱，故其厥与烦均有阵发性的特点。阴盛格阳，虚阳躁动，神气浮躁，且无暂安时者为寒厥危候。355条“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中”。痰邪郁阻胸膈，阳气被遏，宗气不宣故见手足厥冷，心下满而烦等症。 总之，六经皆以阳气为运用，邪气滋扰，阳气虚损，阴亏火炽，均可导致阴阳失调，心神不宁，这是六经出现烦躁见症的基础与病理机转。 三、烦躁辨证 （一）病有虚实之分 《伤寒论》所述烦与躁病机分虚实。三阳病邪实为主，邪气盛则实。此为热扰神明，壅滞气机，破坏了“气得上下，五脏安定”的生理状态。三阴病以正气虚为本，精气夺则虚。正虚不耐邪扰，或虚不自持，因而烦躁，乃至烦躁欲死。 1.三阳病烦躁，病多邪盛 在外感热病中，凡不经汗下而烦躁者多实，如，《伤寒论》38条“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，”此邪在表而烦躁，为太阳病寒邪郁痹阳气所致，治宜解表发汗，宣通阳气。有邪在里而烦躁者之承气汤证，阳明病热邪炽盛，阳热内扰；少阳病邪郁枢机，阳气出入不利。外感发烦，提示邪盛阳郁，热扰神明者多。 2.三阴病烦躁，多见正虚，或虚实夹杂 少阴病常见烦躁。少阴在脏为心肾，肾藏精主水，心藏神主火。少阴水亏，心神失养，阴虚火旺，火扰神明，是少阴阴虚致烦的主要机理，如少阴热化证之黄连阿胶汤证、猪苓汤证；少阴阳气虚衰，不能温养心神，形神失常，则烦躁的发生在所难免。有阳虚而烦躁者之干姜附子汤证。另内伤杂病日久阳气虚衰，阴寒内盛而烦躁者之白通加猪胆汁汤证等。少阴热化证，临床常见阴虚热扰，阴虚火旺，多见于中老年失眠患者。少阴寒化证，多见于阳气虚损，神机失和，或久病体虚、高年阳衰之抑郁症患者。 3.杂病烦躁 内伤导致痰阻、气郁、热扰、瘀血、蛔虫，或内有陈寒痼冷等邪气，也常成为热病过程中发生烦躁的致病因素。如上述痰厥、蛔厥、脏厥等。 （二）有寒热之别 烦躁发病，虚实寒热均可为患。邪在表者，经气被遏，气机失宣；邪在里者，结聚停滞，气机阻隔；阳邪者火热扰乱，阴邪者寒凝气阻，虚者经气失荣，实者邪气沸涌等均能导致烦躁的发生。 （三）辨表里之异 烦躁因外感发热未解，有发热恶寒、身痛、无汗、脉浮紧症状者，为外有风寒闭遏，内有阳热不伸，属表寒证（苔白兼黄等为郁热内扰）；若兼有胸胁满闷，小便不利，惊惕不安，肢体困重，不能转侧者为少阳郁热，属半表半里证；若高热、口渴，汗出、脉洪或大便秘结，脘腹硬满，疼痛拒按，舌苔老黄或起芒刺，脉沉实有力为阳明实热，属里证。 四、烦躁六经辨治 （一）实证 1.热扰胸膈，心神不宁 症见：心烦懊憹，反复颠倒，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治宜清心凉膈，除烦安神，用栀子豉汤类方。 2.痰火内扰，上犯清窍 症见：气急烦闷，躁扰不宁，面赤气秽，痰黄粘稠，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉滑数。治宜清化热痰，泻火宁神。方用小陷胸汤合栀子豉汤加减。 3.少阳郁热，脑络不和 症见：胸胁满闷，烦躁谵语，惊惕不安，小便不利，全身困倦，不可转侧，苔薄黄，脉弦数。治宜和解清热，镇惊宁神。柴胡加龙骨牡蛎汤为主方。 4.表寒郁热，元神不伸 症见：恶寒发热，无汗烦躁，头身疼痛，舌苔薄白微黄，脉浮紧。法宜内外清解，透邪和脑。方选大青龙汤。 5.阳明热盛，邪扰元神 症见：壮热烦躁，汗出气粗，大便不通或热结旁流，腹满硬痛或脐周疼痛，拒按，或见谵语，舌苔黄燥，甚或焦黑生芒刺，脉洪大或沉实。治宜急下存阴，泻火清脑。方用大承气汤合白虎汤。 （二）虚证 1.阴虚火旺，心神不宁 症见：虚烦不寐，躁扰不宁，心悸怔忡，健忘多梦，腰膝酸软，颧红唇赤，手足心热，潮热盗汗，咽干口燥，尿黄便干，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴降火，宁神养髓。方用黄连阿胶汤加味。 2.阳虚阴盛，心神不宁 症见：微热，昼日烦躁不得眠，夜而安静，脉沉微。治用干姜附子汤。若患者恶寒，肢厥，下利，脉微细。治宜茯苓四逆汤。 心阳受伤，精神不安。《伤寒论》记载有烧针后，烦躁者，治宜桂枝甘草龙骨牡蛎汤。临证若见心阳不足，心神失于温养，烦躁不得安宁，心悸失眠，或精神不振，头昏欲寐而不能寐。治宜温润助阳，宁心安神，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加巴戟天、淫羊藿、酸枣仁等。又阳气不振，蒸化无力，津停痰阻，症见精神不振，扰乱心神，舌苔白腻，脉沉细弦滑。治宜开郁逐痰，通阳安神，《温病条辨》之半夏桂枝汤、《辨证录》之洗心汤皆可随证而施。临证常见于抑郁共病焦虑者。 烦躁临床常见，是患者心神被扰的状态。烦躁属于疾病的临床表现，有时是患者主诉，多数情况下有助于判断病情与病位、病性，而烦躁欲死，提示邪盛正虚，气机逆乱。由上可知，引起烦躁的病因不一，病位有别，病情轻重不等，临证需要仔细审察，避免失误。
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