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近日，《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》正式发布在《中华糖尿病杂志》。本文对共识中糖尿病人群中血脂谱的特点、血脂治疗目标以及治疗策略等要点内容进行梳理，供大家参考学习。 一 糖尿病血脂谱特点 1、T2DM患者的血脂谱特点 T2DM 患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见。包括以下方面：  2、T1DM患者的血脂谱特点 血糖控制不佳的T1DM患者：其血脂异常通常与T2DM患者类似，表现为混合型血脂紊乱，以空腹和餐后高TG血症为主， 同时伴有HDL‑C水平降低及sdLDL水平升高。在DKA发生期间，由于胰岛素严重缺乏，可以表现为TG水平显著升高，伴随 HDL‑C和LDL‑C水平下降。 血糖控制良好的T1DM患者：由于长期使用外源性胰岛素导致外周高胰岛素血症可引起LP活性增加，TG水平正常或降低，HDL‑C水平正常或升高。高胰岛素血症可能上调LDL受体，从而促进LDL的清除，LDL‑C水平可能下降。 二 糖尿病ASCVD危险分层 血脂异常对糖尿病患者的ASCVD风险影响最大，因此，其血脂管理目标值设定较非糖尿病人群更为严格。为强调糖尿病患者降脂达标，建议根据其病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害情况，将糖尿病患者分为超高危、极高危和高危，以便对其ASCVD风险进行评估。  糖尿病患者的ASCVD危险分层 注：ASCVD定义：指诊断明确的冠状动脉粥样硬化性心血管疾病，包括既往诊断或现在存在急性冠状动脉综合征（心肌梗死或不稳定性心绞痛）、稳定性心绞痛和接受冠状动脉血运重建（经皮冠状动脉成形术/支架置入术或冠状动脉旁路移植术）；诊断明确的脑卒中和短暂性脑缺血发作；诊断明确的外周动脉疾病。 危险因素包括：（1）吸烟；（2）高血压；（3）肥胖：体重指数≥28 kg/m2；（4）早发冠心病家族史（男性＜55岁，女性＜65岁）；（5）非高密度脂蛋白胆固醇≥4.9mmol/L；（6）脂蛋白（a）≥300mg/L；（7）高敏C反应蛋白≥2.0mg/L。危险因素均为干预前水平。 靶器官损害包括：慢性肾脏病3b期以上［估算肾小球滤过率＜45ml·min-1·（1.73 m2）-1］，蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值＞300mg/g），踝肱比值＜0.9，左心室收缩/舒张功能障碍。 三 糖尿病血脂干预靶点 LDL-C：多数降脂干预研究均采用LDL‑C作为观察降脂效果与ASCVD风险下降关系的指标。 非HDL‑C：仅采用LDL‑C作为糖尿病患者的降脂目标可能会低估 ASCVD 风险，非HDL‑C也是糖尿病患者需要管理的首要降脂靶点。 非HDL-C目标值=LDL-C目标值+0.8mmol/L 载脂蛋白B（ApoB）： ApoB降低幅度能独立预测 ASCVD风险的下降，鉴于目前ApoB检测成本较高、因此其可作为糖尿病患者ASCVD风险干预的次要靶点。  糖尿病患者血脂干预靶点及目标值推荐建议 TG、脂蛋白（a）［Lp（a）］及HDL‑C异常均与ASCVD风险增加有关，但是目前缺乏较强证据支持药物干预这些血脂指标能降低ASCVD风险，因此将其列为糖尿病患者ASCVD风险管控的潜在调脂靶点，临床也需予以关注。 四 糖尿病降脂治疗策略 糖尿病患者的降脂达标策略包括生活方式干预和药物治疗。  糖尿病患者的降脂达标策略推荐建议 注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；TG为甘油三酯 a LDL-C基线水平较高：服用他汀类药物者LDL-C≥2.6mmol/L，未服用他汀类药物者LDL-C≥4.9mmol/L b 优化降糖和降TG策略：优先启用可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物（如二甲双胍、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂和胰高糖素样肽1受体激动剂）和必要时使用降TG药物 1、生活方式干预  2、降胆固醇药物治疗策略 对于所有成人糖尿病患者，尽管健康的生活方式干预为降脂治疗的基础，但仅通过生活方式干预往往难以降脂达标，建议在生活方式干预的同时启动药物治疗，以尽早使降脂靶点达标，减少ASCVD事件。  糖尿病患者的降胆固醇治疗策略和流程 注：IPE为二十碳五烯酸乙酯  常见降胆固醇药物 CKD患者是他汀类药物相关肌病的高危人群，尤其在肾功能进行性减退或估算肾小球滤过率＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1时风险显著增加。且发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量使用他汀类药物。  不同分期慢性肾脏病患者中他汀类药物的剂量调整方案 3、降TG治疗策略 糖尿病患者合并高TG血症时，需评估引起高TG血症的其他继发因素，包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肝病和引起TG水平升高的药物等。在纠正以上继发原因的同时亦不可忽略严格生活方式管理。  降TG治疗策略和流程 4、降低Lp（a）的治疗策略 降低Lp（a）的新药主要包括载脂蛋白（a）反义寡核苷酸和载脂蛋白（a）小干扰 RNA。降胆固醇药物PCSK9抑制剂可将糖尿病患者的Lp（a）水平降低约 20%-30%，且显著减少MACE（主要心血管不良事件）发生，可作为临床用药选择。 5、 降脂药物对血糖的影响及处理策略 目前，大规模临床研究或Meta分析结果提示，他汀类药物和烟酸类药物对血糖控制不利并有增加新发糖尿病的风险。鉴于他汀类药物对心血管的保护作用远大于其对血糖控制的不利效应（HbA1c平均升高0.3%或更少）以及新发糖尿病的风险，故不推荐糖尿病患者因血糖控制不良而停服他汀类药物。 烟酸类药物可导致糖代谢异常或糖耐量恶化，对糖尿病患者无心血管获益，一般不推荐在糖尿病患者中使用，若必须使用，应定期监测血糖水平。 6、降脂过程监测 对于首次服用降脂药物者，应在用药4-6周时复查血脂、肝酶、肌酸激酶等指标。如血脂指标能达标，且无药物不良反应，逐步改为每3-6个月复查一次。如治疗4-6周后，血脂仍未达标，需及时调整降脂药物剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药物。每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗4-6周时复查。 由中国继续医学教育网编辑整理 参考资料 ： [1]中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2024,16(4): 383-397. |
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