李佳的行医思考之十七

AB向往神鹰 2024-09-20 发布于陕西

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✦ 皮肤瘙痒治法研究

（上）

前言

《素问：至真要大论》的病机十九条提到：诸痛痒疮，皆属于心（火）。

这一句基本就奠定了我这次研究的用药基调——透热、清热、散热。

瘙痒病可见于各个年龄段，《皮肤性病学》单列一章讲瘙痒性皮肤病，章节下涵盖：神经性皮炎、瘙痒症、痒疹、结节性痒疹、妊娠性痒疹，五大类。除了特见于孕妇的妊娠性痒疹外，其余瘙痒皆以中老年人发病多见。

病浅的瘙痒症，西医止痒速效，但难去病根。因瘙痒初起为小病，人多不在意——故而但凡来到中医皮肤科求止痒的，多是顽固性的陈年瘙痒。湖北省中医院向楠主任提出，一个理论体系成熟的中医，不应该千人千方，尤其是针对同一个病证，治多了，就应该总结出其内在的病机规律，逐渐形成一张固定的效方，临证只需以之加减。

我对此很赞同，在阅读瘙痒治法文献的过程中，我也在有意识地关注这方面的信息。

李静的《张锡纯师承学堂：皮肤科讲记》就提出：顽固性瘙痒，乃瘀滞肌肤之证，是为久病必瘀，燥结已成。故愈之也难，根治不易。欲求根治者，非论持久战不可。

在治疗诸多以瘙痒为特征的皮肤病种中，李静通过多年临床总结出来了“衡通汤法”。治一切顽固瘙痒，以此汤加减，多有良效。下面我将详细为大家介绍衡通汤法的加减技巧。

瘙痒病种类甚多，而治法全在对证而已，按病分型，无异于刻舟求剑，所以以下讲“衡通汤法”，我将以证统病，中间穿插李静医案，希望能为此病捋出以一个宝贵的思路。

正文

衡通汤

桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍、柴胡、枳壳、甘草、桔梗、川牛膝、炮山甲、三七粉（药汁送服下）各10克。

在血府逐瘀汤基础上加炮山甲、三七，疏通气血，药性当为平和，不寒不热，活血化瘀力量更为增强。山甲可内通脏腑，外通经络，无微不至，凡内外诸证加用之则其效更速。三七性平，化瘀血，止血妄行，可托毒外出，并治瘀血所致之疼痛有殊效。

辨瘀血法

1、舌暗、青红紫、瘀斑（点），舌下脉络曲张。

2、出现定点作痛，呈刺痛，固定不移，拒按。

3、久病多瘀，病程长。

4、脉涩或结。

5、病史：高血压、高血脂、高血糖；冠心病；偏瘫；症瘕积聚；痛经等。

《脉经》：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”

涩脉：主气滞、血瘀、津亏、血少。因津亏血少，血行不畅，血脉往来艰涩。

临床上，涩脉的形成，主要是因血液黏稠，可测得涩脉者全血比黏度、全血还原黏度、血球压积值均增高，血沉值降低。血液流动性减弱，外周阻力增大，血流缓慢，遂呈涩脉。可见于高脂血症、红细胞增多症、动脉硬化，及严重吐泻脱水者。

如慢性出血、遗精、阳痿、肢体麻木、心痛肢冷等，常见脉涩无力。

若气滞血瘀，气机不畅，血行受阻，则脉涩而有力，可见于冠心病、肺心病、动脉硬化、高脂血症等。

瘀血辨证以舌脉为主，结合病史，更容易帮助确诊。

衡通汤法

以瘀热辨证为灵魂的立方大法

痒而有湿不忘利小便

治湿法，宗甘露消毒丹。

【方剂组成】

飞滑石、淡芩、茵陈、藿香、连翘、石菖蒲、白蔻、薄荷、木通、射干、川贝母。

湿困脾胃，见纳差，藿香、佩兰、蚕砂、豆蔻

湿流三焦，见胃纳可、苔白腻满舌、舌不胖大且无齿痕。上用浙贝、射干宣肺；中用藿香、白蔻仁、石菖蒲；下用滑石、木通利小便以决之。水性趋下，故上宣、中疏、下利三焦并举，务求通畅水道，令周身之湿汇入下焦膀胱，一利而净。

兼热者，火性炎上，周身之火，无论虚实，皆刑肺胃。故有热，其轻者宜用轻清入肺之药，助热透达，如连翘、薄荷、淡竹叶，加湿热靶向药，黄芩、茵陈；其重者，加石膏、知母，并黄连解毒汤，各药用量在6g以内，取其寒能清热、不伤清阳，亦无不可。

【病案】

何姓男，年33岁，因接触纤维而致全身呈苔藓样变，瘙痒剧烈，有抓痕及结痂。视其舌紫，苔薄黄，脉弦数。

【辨证】：气血瘀滞夹热。

【处方】：衡通凉血消风汤：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、炮山甲、三七粉（药汁送服下）各10克，生地、银花、连翘、白茅根各30克，地龙、蝉蜕各10克。

【服法】：水煎服，日服一剂，外用芒硝50克，开水化开泡洗。上方用三日即效，一周全消。嘱其服衡通散每服10克以活血，蝉蜕每服6克日2次以消风，嘱服三周，将血分之热清散之，气血通顺病自可愈矣！

痒而有燥不忘分虚实

治燥法，宗衡通润燥消风汤。

（1）燥邪之虚者，有血虚风燥、津虚风燥、血虚热盛风燥。

此三者又可以合称阴虚风燥，治则不同。

血虚风燥者，遵“治风先治血，血行风自灭”“气虚者不可复行气，血虚者不可复行血”。

因其热势不盛，故舌质多淡、或淡红，苔多薄白或白滑腻。治需养血润燥息风，愈之不易，根治更难。法需以养血药定方，静药宜重，走药宜轻，久服常服方效——故以静润补血药为主，如生地、玄参、黄精，少加或不加行血药、祛风药，即便需要，亦当以丹参、赤芍、红景天、三七等补血兼活血药代替，使血行而不伤血。如此阴血得充，血热自平；血热得平，风痒自消。若本末倒置，补少散多，则难见效。代表方如地黄饮子，突出养阴药、静而不走药的用量，几乎不加风药与行血药。

【地黄饮子】：干地黄、枸杞子、炒白芍，当归、茯苓、肉苁蓉各10g、何首乌15g，山茱萸12g、钩藤10g、炒黄柏6g、炒知母6g、山药12g。（摘自《皮肤病实效良方》，不是刘完素的）

皮肤瘙痒症患者以老年人为多，突出表现为皮肤瘙痒，搔抓后引起抓痕、血痂、皮肤肥厚和苔藓样变等。根据其临床表现，本病可归于中医的血风疮范畴。老年性皮肤瘙痒症是年老体虚、肝肾不足、精血亏损、皮肤失于濡养而致生风化燥导致本病，治疗上以滋补肝肾、养血活血，方剂用地黄饮子，方中多以滋阴补肾中药为主，几乎没有祛风中药，体现中医治疗的治病求本、正本清源，也符合治风先治血、血行风自灭的理论。

至于血虚热盛风燥，此类患者，则舌质暗红，苔可光、亦可白腻、黄腻，多消瘦、有失血或贫血史、多是老年人、有下肢静脉曲张、皮肤枯燥不荣、搔痒处白屑多，夜间痒势明显。亦宜养血凉血为主，少加透热药，如地骨皮、银柴胡、青蒿、鳖甲等。

津虚风燥者，可伴血虚，亦有不伴者。如阳明热盛伤津，患者年轻，无贫血失血史，肌肤荣，皮毛无枯燥等，中焦热盛用石膏、知母、石斛、玉竹、太子参，上焦热用玄参、麦冬、蝉蜕、薄荷、桑叶、连翘、僵蚕、金银花，下焦热多伴水湿，行滋阴利尿法，导湿热入小便中，一利而净。

（2）燥邪之实者，有血热风燥、寒闭血热。

寒闭血热，主要是荨麻疹，中医叫瘾疹，特点是皮肤出现瘙痒性风团，骤起骤消，消后不留任何痕迹，发无定处。可用衡通汤加桂枝、皂角刺温通，亦可以取桂枝麻黄各半汤法。

血热风燥，唯此证可堪攻伐，黄连、黄芩、黄柏、龙胆草、紫草、栀子、牛蒡子等苦寒燥湿药再所不忌，荆防、白蒺藜、蝉蜕、苦参、蛇床子、地肤子等祛风除湿止痒之品亦可随手择取，丹皮、赤芍、地榆、大小蓟、地骨皮、犀角等凉血透热之品亦可以酌证挑选。因津血俱足，正气盛满，攻之散之，奏功易速。

瘙痒证实者用消风散原方即多效，夹虚者难治。

老年患者，多本虚标实证，乍看似燥邪实，细察其舌，或舌体瘦而挛缩、或舌质暗红泛紫、或有瘀斑；或病程迁延日久，过用苦寒，阳气亦衰，其人神疲、纳差、乏力、气短。治疗时亦宜耐心，扶正祛邪并举，辨明瘀血证，即守定一方，疗程多在1-3月左右。

李静垂法：

（a）衡通清肺饮：

衡通方+羚羊角6g、生石膏30g、知母18g、白茅根30g、连翘18g、蝉蜕10g、薄荷6g（后下）

肺胃热盛：衡通清肺饮，羚羊角、生石膏为主药。

（b）衡通滋阴凉血汤：