编读往来

姚大夫：

您好！

我是1980年患的精神分裂症，1987年12月复发住院。1991年开始服用氯氮平，至今23年了。这23年中没有住过院，但是病情一波动我就自己加1粒氯氮平。最开始4粒，,23年慢慢加到了每晚14粒，其他症状都好了，就还有以下三个症状没好。

1.我口腔上面始终感觉有股筋扯起，发胀、发紧、发麻、发凉，有时眼睛扯的发胀，而且颤抖。

2.有时根本不可能的事情要去想一秒钟。

3.睡觉前出现幻觉。

今年11月氯氮平加到每晚14粒都睡不着了，而且出现兴奋失眠，心慌暴躁，精力有点不集中。我们当地医生就给我换成每晚4粒喹硫平，12粒氯氮平，1粒美时玉。现在就是上述三个症状还存在，其他症状都好了。我现在想把氯氮平换掉不吃了，但是听说氯氮平换药风险大，相当不容易减下来。请您在百忙之中指导一下我如何减药才安全，不复发。另外，您除了写《精神分裂症咨询》第2版，《我的世界从此改变》、《精神疾病康复文集》这几本书外，还有没有其他的书呢，请来信告知，万分感谢！

李先生

李先生：

您好！

看了您的来信，我有几个方面想和您讲解一下：

一、关于氯氮平的知识

首先，抗精神病药物种类分为第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物，第一代抗精神病药物又叫传统抗精神病药物，代表药物有氯丙嗪、舒必利等，它们对阴性症状疗效不佳，影响认知功能，并且不良反应多见，尤其是锥体外系反应常见并导致患者药物依从性差，所以临床上逐渐被第二代抗精神病药物所取代。第二代抗精神病药物里氯氮平是第一个获准上市的的新一代药，它治疗精神分裂症效果明显，对难治性患者有效，出现锥体外系反应的几率较低，但是氯氮平的不良反应也很多，总结起来有以下几个方面：

1.粒细胞减少症和粒细胞缺乏症：服用氯氮平的患者有1%-2%会出现，在治疗的最初三个月，这种反应的可能性最大，但在治疗的第1年，这种危险性持续存在，也许是始终存在。氯氮平导致的粒细胞缺乏可能致命，一旦出现必须立即治疗。

2.流涎：流涎是治疗早期的一种不良反应，令患者很不舒服，唾液分泌过多在患者睡觉时严重，患者常常主诉早上醒来枕头都湿了。

3.心血管系统：常见的心动过速和直立性低血压。

4.外周抗胆碱能作用：如口干、视物模糊、便秘、尿潴留、多汗等。

5.体重改变。

6.锥体外系反应：服氯氮平的患者很少出现锥体外系不良反应，目前没有明确服用氯氮平患者出现迟发性运动障碍的报道。

7.恶性综合征：如高热、谵妄、大汗等。

8.癫痫发作的阈值降低等。

二、您目前的疾病诊断

由于您主要描述的是治疗和副反应相关的问题，对于症状描述较少，我们无法判断您“精神分裂症”的主要临床症状和复发的特点。比如说您的每次“复发”或者“波动”，都是什么样的表现，是都是如这次一样的“兴奋失眠，心慌暴躁，精力有点不集中”吗？还是有大量的幻觉妄想？不同的情况，对于您疾病的诊断和治疗是不一样的。所以建议您在当地正规医院规律就诊，向医生详细描述自己的症状；或者如您方便的话，也可来我院门诊就诊。

三、是否换药

如果第二个问题已经得到明确，即您目前所患的确为精神分裂症，每次复发也有精神病性症状。那么，我们并不建议您轻易将氯氮平完全停掉。因为您服用氯氮平达23年之久，总体症状控制得较好，没有出现严重的不良反应（粒细胞减少、体重明显增加、代谢综合征等），说明氯氮平治疗是有效的。将氯氮平换为其他药物的话，一方面换药周期会很长，另一方面如若用其他抗精神病药物替代剂量可能会很大，而且症状不一定控制的就比现在要好，是存在病情波动的风险的。若为了调整目前的副反应和残留症状，可以和您的医生在密切监测的情况下考虑合并用药或者调整目前的药物剂量。

感谢您的来信，若有时间，建议您进一步到医院进行复查。无论是否换药，在长期服用抗精神病药物的过程中都应该定期监测体重、血常规、血糖、血脂、肝肾功能和心电图等指标。

程瑶、石莹莹医生