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某家长给孩子买过重疾险，后来孩子确诊为严重癫痫，他去申请理赔，但是保险公司拒赔了。 为什么呢？ 因为重疾险条款里，严重癫痫的赔付标准有这么一条：要求必须“实施了神经外科手术”。  但这个孩子没手术，因为她的病情不适合手术，医生建议药物治疗。 条款里还要求“脑电图及断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)、正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查”，孩子也没做。 这就是重疾险的保障特点：很多病不但要求确诊，还得达到一定的患病时间、治疗标准或者病患程度。 保险公司拒赔，那家长肯定不同意，就告上了法院。 法院经过调查后，判定保险公司败诉，应该赔。 理由一：孩子确实得了严重癫痫，这是事实。 虽然孩子没按条款里指定的仪器进行检查，但这些检查的目的，是明确病因以便后续治疗，而不是确诊癫痫的必须手段。 理由二：必须手术的要求，使严重癫痫的理赔范围大大变窄了，“背离了一般人的认知和通行的诊疗手段，本质上属于一种免责条款”。 作为免责条款，保险公司却没做醒目提示和特别说明，投保人很难明确认知。 所以，法院认为这个条款，不成为保险合同内容，不对孩子发生效力。
在裁判文书网上，可以查到很多因“不符合理赔标准”发生的法律纠纷，判罚结果都和上面的案例很像。 案例二： 被保人确诊了1型糖尿病，但是确诊60天后去世，保险公司拒赔。 理由是不符合条款中“须已持续性接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上”。  法院同样判定为保司败诉，该赔。 大众普遍认为“确诊即赔”的癌症，也有类似法律纠纷—— 案例三： 某老人确诊肝癌后身故，家属申请理赔时遭拒，保司的理由是未提供“组织病理学检查”的切片病理报告。  结果很显然，保险公司又败诉了。 法院认为： 1、医院诊断为肝恶性肿瘤，居民死亡医学证明中，也载明了死亡原因为肝恶性肿瘤。 2、老人已经身故，无法再做组织病理学检查。 3、虽然老人没做组织病理学检查，但有核磁检查报告。科技更高手段确定的诊疗结果，应优于科技较低手段确定的诊疗结果。 医院采用什么样的方式进行医学检查和治疗，不受患者个人意愿和保险条款的影响和限制，不应成为拒赔理由。 保险公司以限定治疗方式，来限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，该条款部分内容应认定无效。
这三个例子，如果被别有用心的媒体抓住，会渲染成“保险就俩不赔：这也不赔，那也不赔”。 实际上，面对类似情况时，更多公司会选择通融理赔，拒赔反而是少数。 不要说保险不赔，2023年，72家人身险公司的理赔总额达到了2893.94亿。 法律的问题，重疾定义的问题，咱们就不讨论了。 作为消费者，咱们在投保时，要注意看条款细节：重疾险不是啥病都赔、确诊就赔的，而是有详细的理赔标准。 就医时，尽量按理赔要求准备，避免无谓的纠纷，耗时耗力。 但是，如果因为不合标准被拒赔了，也要积极争取自己的权益，不是保司说拒赔就拒赔的。 本文具有时效性，仅供参考。后续产品可能有调整或升级，注意询问最新情况。 |
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