【原】乳腺癌，哪些患者需要放疗？哪些患者可以不放疗？

放疗，利用高能射线来杀伤肿瘤细胞，抑制其生长和繁殖，在乳腺癌的综合治疗中，它是降低局部复发风险的有力武器。

然而，并不是所有乳腺癌患者术后都需要接受放疗，也不是所有患者都能从放疗中获益，看看相关的问题。

01.需要放疗的患者

♦️对于做了保乳手术的患者，不管是浸润性癌还是原位癌，都推荐放疗，进一步消灭可能残留的癌细胞，降低复发的风险。

♦️乳腺癌根治术后放疗的适应证有哪些？

➡️假如原发肿瘤最长径大于等于5厘米，或者肿瘤已经侵犯到乳腺皮肤、胸壁（也就是T3-4期），那么放疗就要考虑放疗。

➡️如果腋窝、锁骨上、内乳淋巴结有转移（即N+），放疗也能发挥重要作用。

➡️对于那些先进行新辅助化疗后接受根治术的患者，如果新辅助化疗前、或者肿瘤最长径大于等于5厘米，又或者新辅助化疗前或术后病理证实存在腋窝淋巴结转移，术后辅助放疗通常是必要的。

♦️复发或转移性乳腺癌，对于这部分患者，放疗一方面，可以帮助控制局部的症状，比如说，如果肿瘤在某个部位复发，导致肿块、肿胀等问题，放疗可以缩小肿块，减轻症状，另一方面，放疗还能有效缓解疼痛。

02.可以豁免放疗的患者

一、保乳术后的患者

♦️浸润性乳腺癌，如果年龄在65岁及以上、激素受体呈阳性、术后没有淋巴结转移、手术切缘阴性并且原发灶小于等于2厘米（或者原发肿物小于等于3厘米、但不同时存在组织学Ⅲ级和淋巴管浸润），同时术后可以接受规范足疗程的内分泌治疗，可以不放疗。

♦️乳腺原位癌，要是年龄在50岁及以上、病理检查是低中级别导管原位癌、没有粉刺样坏死、原发灶为单中心且肿物小于等于1厘米，手术阴性切缘的安全距离在5毫米以上，并且在全面了解相关情况和宣教后仍然抗拒放疗，也是可以不进行放疗的。

二、根治术后的患者

对于原发肿瘤分期在T1-T2期且腋窝淋巴结转移1-3个的患者，如果您没有任何高危复发因素，也是有机会豁免放疗的。

那什么是高危复发因素呢？

没有接受规范的全身治疗、年龄小于50岁、肿瘤分级较高（Ⅲ级以上）、有脉管瘤栓、淋巴结清扫数目少于10枚或者淋巴结转移比例大于20%、激素受体阴性或者HER-2阳性。如果不属于以上这些情况，可以考虑不放疗。

03.放疗启动时间

对于全乳切除术后有放疗指征的患者来说，通常也具备辅助化疗的适应证。

♦️一般情况下，术后放疗应在完成末次化疗后的2-4周内开始。

若存在术后化疗的禁忌，对于这些患者，只要术后切口愈合良好，上肢功能恢复正常，就可以开始放疗。

♦️内分泌治疗和放疗的顺序，目前，还没有一个非常明确的共识，内分泌治疗可以在放疗的同期开始，也可以在放疗结束后再进行，根据患者的具体情况，比如年龄、身体状况、肿瘤的特点等，来制定最适合的方案。

♦️HER-2阳性患者需要考虑靶向治疗，比如使用曲妥珠单抗等药物，在放疗前只要评估心功能正常，那么，靶向药物是可以和放疗同期使用的。

但是，左侧乳腺癌患者要注意，如果正在接受靶向治疗，内乳区放疗的适应证就需要严格掌握了，尽可能减少对心脏的照射，降低心脏损伤的风险，比如采用三维治疗技术。

04.放疗常见的副作用

一、放射性心血管损伤

放射性心脏损伤是放疗后的一种较为严重的并发症。它包括放射性心包炎、心肌病、冠心病、膜损伤和传导系统损伤等。这是由于放疗对心肌、冠状血管和心脏传导系统的组织结构造成了损害。患者可能会出现心慌、胸闷、胸痛等症状。

放疗期间和放疗后，定期进行心脏检查，如心电图、心脏超声等。患者要保持健康的生活方式，如低盐低脂饮食、适量运动、戒烟限酒等。

二、放射性肺损伤

放射性肺损伤主要是肺组织受到放疗后的局部损伤。患者可能会有干咳、呼吸困难，严重时会有低热，甚至呼吸功能不全。通过影像学检查，能看到肺部出现与放射野一致的片状模糊阴影。在慢性期，还可能出现纤维索条影或局部胸膜增厚。

患者在放疗期间要注意保暖，避免呼吸道感染。如果出现咳嗽、呼吸困难等症状，应及时告知医生，医生可能会给予止咳、平喘、吸氧等对症治疗。

三、皮肤损伤及乳房纤维化

乳腺位置表浅，放疗时高剂量点设置较浅，容易对局部皮肤造成损伤。放射性皮肤损伤表现为上皮生发层和皮下血管的变化，如皮肤发红、瘙痒、脱屑等。而血管损伤和微循环障碍会导致组织细胞变性坏死，引起乳腺纤维化，使乳房质地变硬。

在放疗过程中，要保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和刺激。穿着宽松柔软的衣物。如果皮肤出现红肿、瘙痒，可以使用医生开具的外用药物。对于乳房纤维化，目前尚无特效的预防方法，但适当的按摩和热敷可能有助于缓解症状。

四、放射性臂丛神经损伤

成熟神经组织受到放疗后的延迟性局部损伤。主要表现为感觉改变，如麻木、刺痛；神经性疼痛，疼痛程度可能较重；运动无力，影响上肢的活动；以及淋巴水肿，导致上肢肿胀。

如果出现相关症状，应及时根据具体情况给予营养神经、止痛等治疗。

五、上肢淋巴水肿

表现为上肢外观异常，如肿胀，还伴有上肢功能障碍，影响患者的生活质量。

术后要注意保护上肢，避免受伤、感染和过度劳累。可以进行上肢的功能锻炼，如握拳、屈伸肘部等。如果出现淋巴水肿，则建议佩戴压力袖套、进行淋巴引流按摩、物理治疗等。

参考文献：

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）

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