糖尿病性胃轻瘫医案

     男，72岁，患者糖尿病史4年，因“恶心呕吐2天”，于3月2日入院。完善检查排除脑血管意外等导致的呕吐，诊断为糖尿病胃轻瘫。患者于3月3日查房时恶心、呕吐2次胃内容物，不能进食，前1天解烂便7次，舌淡暗、苔薄白，脉沉弦细。

    处方：茯苓100g，桂枝、法半夏、熟附子(先煎)15g，干姜、紫苏叶各10g，生姜20g，陈皮5g。水煎服。

    患者服1剂后呕吐和腹泻止，住院期间未再出现呕吐和腹泻。

    按：糖尿病胃轻瘫中医学古籍文献中无“糖尿病胃轻瘫”的病名。但早在明代，中医学就有记载糖尿病并发胃轻瘫的临床事实，如孙一奎在《赤水玄珠》中记载消渴：“一日夜小便二十余度……味且甜……载身不起，饮食减半，神色大瘁”。此即糖尿病患者病程久延，就可出现饮食显著减少、身体枯瘦的表现。他又认为，消渴“不能食者必传中满鼓胀”，提示对糖尿病逐渐发生胃轻瘫这一过程已有认识。目前，该病多依据其恶心、呕吐的证候特点归入嗳气、呃逆、腹胀、痞证、反胃、胃脘痛等范畴进行辨治。中医学认为，本病的病因病机多为消渴日久，阴耗气损，脾胃失养，纳运无权，升降失和；或因七情不畅，肝疏泄不利，横逆犯胃，受纳运化失常。此病的病机以脾胃虚弱、运化无力为本；湿阻气滞、胃失和降为标，为虚实夹杂之证。许多患者可表现为脾虚胃失和降之候。其病位在胃，与脾关系密切。由于脾胃在生理上相互联系，在病理上亦相互影响，所以消渴日久，损伤脾胃，则见食后腹胀、恶心呕吐等四。近年来，中医学对糖尿病胃轻瘫提出了新的认识，认为糖尿病胃轻瘫多为虚实夹杂之证，以气血两虚，脾胃虚弱，生化无力为本，以食积、气滞、血瘀、痰浊、湿阻为标。其主要病位在胃，病理变化多属消渴日久，致气阴两虚，脾气不升，胃气不降，气机升降和中焦运化失司。脾胃失运而饮食减少，故痞满，再加之饮食不节，情志不畅，导致气滞、痰浊、血瘀等，最终导致胃的升降功能失常。阴虚燥热亢盛，阴津亏损，致血液阴津运行迟缓，滞而为瘀，使脾胃络脉受阻，气血运行不畅，则脾失运化而发生胃轻瘫。在治疗方面，中药健脾类、补阴类、芳香化湿类均对胃肠运动有调整作用，可增强消化功能，使胃肠蠕动加快。以痰饮理论为指导，余治疗糖尿病胃轻瘫出现的严重恶心、呕吐症状获得很好的疗效。《金匮要略》中列专篇论述痰饮，并提出痰饮以“温药和之”的治则，代表方为苓桂术甘汤。据此，临床以苓桂术甘汤加味治疗糖尿病胃轻瘫，收到较好疗效。

     糖尿病胃轻瘫为糖尿病常见并发症，以老年患者居多。胃轻瘫多表现为恶心欲呕或恶心呕吐、食欲减退，严重者胃潴留。糖尿病肠病表现为顽固性便秘或腹泻，或腹泻与便秘交替。病机多为脾胃阳虚，水饮内停。余从痰饮角度论治，以苓桂术甘汤合小半夏汤、附子理中汤加减治疗，常能取得较好的疗效。苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤温化水饮。其中茯苓的用量较大，恶心呕吐症状明显时一般都会用50g以上，因为茯苓的健脾利水作用较好，而且安全性较高。所含附子理中汤温中健脾补肾以治本。临床中，余以此法治疗糖尿病胃轻瘫收到满意的疗效，大部分患者服药1~2剂即可解决严重的恶心呕吐症状。