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北京中西医结合医院 朱梦龙 【案例】 高某，女，33岁，2014年4月22日初诊：主诉：腹泻1年。 1年前患急性胃肠炎，后转为慢性，引发盆腔炎。既往亚甲炎病史。 【刻下症】 腹泻日2-3行，心下痞，早晚时心慌，有时手抖，汗出多，口干轻，无口苦，喜饮，腹泻时小腹痛，白带多，阴道痒，服丹黄祛瘀胶囊、硝呋太尔胶囊后不效，小便正常，眠差，眠中醒，面色黄，白发多，舌淡红苔白润根腻，脉沉细。 【分析】 辨六经：患者长期腹泻、心下痞，小腹痛、白带多，当属太阴里虚寒；易汗出、心慌、手抖，为外邪里饮上冲所致，即辨太阳太阴；口微干，喜饮，易汗，为轻微阳明热象。故综合而言，辨六经为太阴太阳阳明合病兼饮。 辨方证：患者腹泻、心下痞为主，太阴为重，故选用理中汤，方中干姜、党参、白术（苍术同）、炙甘草共奏温中健胃之功，针对里虚寒；针对饮上冲之心慌、手抖，以苓桂术甘汤平冲降逆化饮；口干、易汗，加龙骨牡蛎，清热敛汗，取桂枝甘草龙骨牡蛎汤。 故辨方证为【理中汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤方证】 【处方】 党参10g，炮姜6g，干姜5g，炙甘草6g，桂枝10g，生龙牡各15g，茯苓15g，苍术10g，七剂，水煎服，日一剂。 2014年5月27日二诊：腹泻已，大便成形，日一次，患者发现面色好转，出汗减，头微汗出，心下痛，按之剧，无胀满嗳气，股内痛，心悸，微手抖，烦躁，痛经史，本次行经未痛，口干，眠时可时差。舌淡红苔白根腻脉细。 【分析】 腹泻已，汗出减，阳明之热已轻，辨六经同前，太阳太阴阳明合病，以太阴为主。身痛、汗出、为太阳表虚之桂枝汤证；胃痛，故加芍药、饴糖，缓急止痛，虽芍药凉，治在阳明，但饴糖温而量大，故本方总体性温；又心悸、手抖为饮邪上冲，此亦符合桂枝降逆作用。素有痛经，失眠，当为血虚血瘀，故加当归、五灵脂养血、化瘀止痛。故为当归建中汤加五灵脂方证。 小建中汤见于《伤寒论》第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”血少心气虚则悸，外邪不解则烦。小建中内能补虚，外能解表，故能主治此证。《金匮要略·血痹虚劳病》第13条：“虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”手足烦热者，为虚热；咽干口燥者，为津液枯燥。此对症。当归建中汤见于《金匮要略·妇人产后病》附方（二）：“千金内补当归建中汤，治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹拘急，挛痛引腰背，不能食饮，产后一月，日得服四五剂为善。令人强壮宜。”治疗小建中汤而血虚者。 【处方】 当归10g，桂枝10g，白芍18g，炙甘草6g，炒五灵脂10g，生姜3片，大枣4枚，饴糖一勺，七剂 2014年6月10日，二诊：心悸已，胃脘痛减，痛经、经后有少量阴道出血，足冷，后随证选用温经汤加减治疗，大便一直正常，未再腹泻。 |
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