左氧氟沙星治疗急性胆囊炎，合理吗？

疯狂的金牛 2024-09-22 发布于广东

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先看一张处方

性别：男，年龄：56，诊断：急性胆囊炎

Rp：

左氧氟沙星氯化钠注射液500mg（150mL），qd，静脉滴注

甲硝唑氯化钠注射液0.5g（100mL），q8h，静脉滴注。

胆囊炎的发病机制复杂，大部分为结石所致，细菌感染引起的胆囊炎主要致病菌为革兰阴性菌以及厌氧菌，感染途径为经过胆道逆行进入胆囊，或经过血液和淋巴进入。引起细菌性胆囊炎的革兰阴性菌主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌，因此，在经验性选择抗菌药物时，所选品种的抗菌谱应能够覆盖上述致病菌，此外，除了考虑抗菌谱之外，还要考虑抗菌药物在胆囊中的分布，因此，还要根据抗菌药物的药代动力学特点，选择在胆汁中具有高浓度的品种。

由中华医学会外科学分会胆道外科学组颁布的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）》^[1]，关于急性胆囊炎的抗菌治疗，推荐的方案为：

轻中度感染，可首选二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松等，同时联合甲硝唑等硝基咪唑类抗厌氧菌的药物，或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等加酶抑制剂的β内酰胺类抗菌药物。
合并基础病、高龄或既往有腹腔感染或胆道手术病史等复杂情况，可使用加酶抑制剂的β内酰胺类抗菌药物或厄他培南、美罗培南等碳青霉烯类。

《热病（53版）》^[2]关于急性胆囊炎的抗菌治疗，涉及喹诺酮类药物，推荐的是环丙沙星+甲硝唑，或单用莫西沙星，并没有提及左氧氟沙星。

《国家抗微生物治疗指南（第3版）》^[3]中，对于急性胆囊炎、急性胆管炎等胆道感染，根据发病场所是院内还是院外、以及严重程度，推荐的首选治疗方案为哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦等加酶抑制剂的青霉素，或厄他培南等碳青霉烯类。备选方案推荐了环丙沙星+甲硝唑或莫西沙星单用，并未推荐左氧氟沙星，在备注栏目下指出：国内喹诺酮类耐药率高。

查左氧氟沙星的药品说明书，其适应症栏目下并未提及腹腔感染或胆道感染^[4]，而同类的环丙沙星、莫西沙星的药品说明书，均有复杂性腹腔内感染的适应症^[5,6]。

左氧氟沙星氯化钠注射液说明书适应症

左氧氟沙星属于喹诺酮类抗菌药物，在国内，这类药物整体对急性胆囊炎的头号致病菌——大肠埃希菌的耐药率高，通常不作为急性胆囊炎的一线治疗。尤其是左氧氟沙星，其药代动力学特点为主要以原型的形式经过肾脏排泄，虽然在组织中分布广泛，但是胆囊分布并没有突出的优势，不适合作为胆道细菌感染的一线用药。而同类的环丙沙星，静滴给药后，胆汁浓度是血药浓度的数倍^[5]，这也是相关指南虽然推荐了喹诺酮，但并未纳入左氧氟沙星的原因之一。

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一点思考：

左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星这三种药物是喹诺酮类的典型代表，虽然同属一个大家族，但其抗菌谱和药代动力学可谓各有千秋，并不能简单的互相替代。

在急性胆囊炎的抗菌治疗中，环丙沙星和莫西沙星胜出。而对于泌尿系感染，左氧氟沙星则因尿药浓度高、覆盖铜绿假单胞菌、一日给药一次等诸多优势，遥遥领先于环丙沙星和莫西沙星。莫西沙星对社区获得性肺炎的常见致病菌-肺炎链球菌和肺炎支原体等非典型致病菌表现优异，在急性胆囊炎的杀菌治疗中，单用可以同时覆盖阴性杆菌和厌氧菌而受到推荐，但用于泌尿系感染，由于其尿药浓度低，并未获得指南推荐，其药品说明书也没有尿路感染的适应症。