朗格汉斯细胞组织细胞增生症学习笔记

相关概念介绍

1.组织细胞：广义上是一组细胞的总称，大体可分为单核巨噬细胞和树状突细胞两大系统。从细胞起源上来看，这组细胞源于骨髓（骨髓前体细胞、骨髓间质祖细胞)，如下图。

2.单核巨噬细胞系统：是指单核细胞及其分化而来的具有吞噬功能的细胞的总称。单核细胞由骨髓前体细胞分化而来，骨髓中的单核细胞成熟后进入外周血，成熟的单核细胞主要分布在血液中。巨噬细胞是血液内的单核细胞穿出血管后分化形成的广泛分布于人体的细胞，固定于结缔组织和淋巴组织内的巨噬细胞也称“组织细胞”（狭义上的组织细胞）。

3.树状突细胞系统：包括髓源性树突状细胞、浆细胞样树突状细胞、间质源性树突状细胞。髓源性树突状细胞和浆细胞样树突状细胞由骨髓前体细胞分化而来，间质源性树突状细胞由骨髓间质祖细胞分化而来。

（1）髓源性树突状细胞（经典树突状细胞）：由骨髓前体细胞分化而来，在外周器官进一 步分化成熟。成熟的树突状细胞可出现在不同部位，具有不同的活化状态。经典树突状细胞主要亚型有：①朗格汉斯细胞（LC）②指突状树突细胞（IDC）③皮肤/间质树突状细胞。出现的部位见下表。

⑵浆细胞样树突状细胞：由骨髓前体细胞分化而来，并在骨髓中完成分化。

⑶间质源性树突状细胞：由骨髓间质祖细胞分化而来，主要亚型有①滤泡树突状细胞（FDC）：具有肌纤维母细胞特征，存在于初级和次级淋巴滤泡中，形成稳定的FDC网。②纤维母细胞样网状细胞（FRC）：参与维护淋巴组织完整，产生和运输细胞因子和其他调节因子，在淋巴结中包绕毛细血管后微静脉，表达SMA，在Castleman 病、结内纤维网状细胞肿瘤以及具有肌纤维母细胞肿瘤特征的肿瘤中都可见到FRC增生。    

下面介绍：朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhan's cell histiocgtosis,LCH)

1.概述：

⑴概念：朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)是一种未成熟树突状细胞异常增生导致的肿瘤性疾病。表达朗格汉斯细胞免疫表型(CD1a和CD207/Langerin)。肿瘤可浸润一个或多个器官，LCH可表现为孤立性、多灶性或播散性病变。

⑵起源：朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)的起源细胞更接近骨髓来源的骨髓树突状细胞，而不是表皮朗格汉斯细胞(LC)。

⑶发病机制：MAPK通路激活在LCH发病机制中起着核心作用，BRAF V600E似乎通过破坏细胞迁移、细胞调亡抑制和癌基因诱导的衰老来促进组织部位的积累，而不是增殖。BRAF V600E突变可发生在造血细胞的不同发育阶段，如果突变发生在骨髓干细胞阶段，临床表现为多系统高危型，而仅发生在朗格汉斯细胞阶段则多表现为单系统低危型。

⑷命名：朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)曾用名“组织细胞增生症X”，包括嗜酸性肉芽肿、Hand-Sohuller-christian病（韩-雪-科氏病）、Letterer-siwe病（勒-雪氏病）。曾用嗜酸性肉芽肿来形容LCH的孤立性病变，用Hand-Sohuller-christian病来形容多灶性病变，用letterer-Siwe病描述播散性或内脏的病变。现在的分类方案中已不再用这些名词，2023年第5版《WHO淋巴造血肿瘤.组织细胞/树突状细胞肿瘤新分类》中，朗格汉斯细胞肿瘤包括朗格汉斯细胞组织细胞增生症和朗格汉斯组织细胞肉瘤，1CD-0编码9751/1朗格汉斯细胞组织细胞增生症，NOS，9751/3朗格汉斯细胞组织细胞增生症，播散性。    

⑸分类：朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)在临床上，根据病变部位及是否浸润危险器官分:单系统LCH（SS-LCH）、多系统LCH（MS-LCH）和危险器官受累（RO+MS-LCH）。SS-LCH是指仅一个器官或系统受累（单病灶或多病灶），MS-LCH是指≥2个器官或系统受累，不包括危险器官受累。RO定义为肝脏、脾脏及骨髓受累，肺不再列为危险器官。

2．临床特征:

⑴发病年龄：朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)可发生于任何年龄，儿童常见。孤立性SS-LCH更多见于年龄稍大的儿童或成人，多灶性SS-LCH和MS-LCH更常见于新生儿和幼儿。MS-LCH一般在1岁前出现，几乎所有病例都发生在5岁前，年龄越轻出现MS-LCH相比成人孤立性SS-LCH来说，侵袭性更强，可能会致死。

⑵发病部位：可发生在任何部位，骨、皮肤及淋巴结为最常受累部位。骨单灶性比多灶性受累更为常见，最常受累的骨是颅骨，其次是脊柱、四肢、骨盆和肋骨。淋巴结中，颈部淋巴结最常受累及。     

⑶临床表现：临床表现因病变累及部位、范围和程度而异，可以从无症状的孤立性皮肤或骨病变，到急性、弥漫性、爆发性、危及生命的多系统病变，还可表现为发热、皮疹、贫血、血小板减少、淋巴结和肝脾肿大等。皮肤典型皮疹为广泛、密集、小而半透明的淡褐色丘疹，直径1-2mm，略隆起于皮肤，表面被覆鳞痂，常伴瘀点。垂体病变侵犯下丘脑垂体轴引起尿崩症。肺无特异性表现。    

3．病理特点:（1）典型的瘤细胞形态：瘤细胞呈片、巢状分布；胞质丰富、淡染，细胞核呈肾形、咖啡豆样，有核沟（图1）。（2）背景常伴有嗜酸性粒细胞及其他炎细胞（图2）。（3）在活动性病变中，LCH细胞占优势，常伴有嗜酸性粒细胞。（4）在晚期病变中，诊断细胞减少，纤维化明显。

所有病变都要证实LCH细胞群才能诊断。LCH病变组织常伴有较多嗜酸性粒细胞浸润（图3），有些病例甚至形成嗜酸性脓肿（图4），应引起重视，提示LCH的可能。

4．电子显微镜：诊断性超微结构标志是Birbeck颗粒，它是一种长200-400nm，宽33nm的细胞质结构，具有网球拍形状和拉链样外观。

5．免疫组化：LCH 细胞表达CD1a（膜），S100（核和胞浆），CD207/Langerin（胞浆，颗粒状胞浆）。CD1a和Langerin灵敏度及特异度均较高，是确诊LCH所必需的。S-100灵敏度高但特异性差。一般需联合CD1a和Langerin使用，CD68也可阳性表达，Ki67一般<10%。

6．病理诊断：⑴病变背景有较多的嗜酸性粒细胞浸润具有提示作用，⑵所有病变都要证实LCH细胞群才能诊断，⑶可靠诊断LCH必须借助免疫组化：LCH细胞表达 CD1a（细胞膜着色）、CD207/Langerin（胞质颗粒状着色），S-100（细胞核和细胞膜着色），CD68可阳性表达，Ki67一般<10%。

7．鉴别诊断：主要包括Erdheim-chester病、幼年性黄色肉芽肿、Rosai-Dorfmam病、组织细胞肉瘤、朗格汉斯细胞肉瘤、未定类树突细胞肉瘤。    

参考文献：

1.《朗格汉斯细胞组织细胞增生症病理诊断专家共识》.胡晓丽等，《诊断病理学杂志》，2022,51(8):696-700.

2.《软组织肿瘤病理学》.王坚，朱雄增.

3.《组织细胞及树突细胞肿瘤病理诊断及进展》. 翟琼莉,《肿瘤瞭望》，2016.2

4.《肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症研究进展》.古婷婷，苏青青,国际呼吸杂志2020年第15期.