摆脱THA术后下肢不等长！这些要点必须掌握！

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下肢不等长（Leg Length Discrepancy，LLD）是THA术后常见的并发症之一。肢体不等长不仅会降低患者的满意程度，还会影响正常步态和手术效果，并带来并发症。

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下肢不等长（LLD）

• THA术后肢体不等长的发生率为50％～80％，术后患肢平均延长1cm；

• THA术后肢体延长与短缩的比例为144：6。

• 大多数文献将双下肢长度差绝对值＞10mm定义为双下肢不等长。

• LLD分类

1. 真性下肢不等长：可由创伤、生长障碍引起，患者的骨结构不相等。在髋关节部位由于股骨头中心、大转子、髂嵴形成的功能性三角紊乱，任何一个因素改变都会影响肌肉的杠杆臂和下肢的长度，任何病变如髋臼磨损、髋内翻、股骨头骺滑脱、Perthes病、髋臼及近侧股骨骨折块移位等均可引起肢体短缩。
   
   
   肢体延长常发生在术中，特别是在使用非骨水泥假体时， Salter截骨术后或转子间截骨术后亦可引起肢体延长；骨盆或上下肢的不对称均能引起肢体的短缩或延长。
2. 功能性下肢不等长：患者的骨结构相等，常由继发軟组织改变、关节或脊柱引起的骨盆倾斜导致，对临床比較重要的是在可纠正（如韧带孪缩）和不可纠正（如固定的脊柱侧弯）作出鉴别。
   暂时性的功能性不等长比较多见，而持续性的则比較少见，国外有学者研究发现暂时性的功能性不等长在术后1个月的发生率为14%，3～6个月逐渐好转。
3. 混合型下肢不等长：由骨结构改变和功能性因素综合引起，需在手术时综合分析及处理。

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原因

• THA术后通常以肢体延长多见，主要原因有：

1. 股骨颈截骨时残端保留过多。

2. 使用过长的假体颈。

3. 为防止肢体短缩导致的股骨偏心距减小。
4. 患者在麻醉中肌肉过度松弛，为防止术后脱位，往往选择略长一号的股骨颈假体。
5. 髋臼旋转中心下移改变过大。

 

• THA术后肢体短缩較为少见，常见原因：

1. 术前患者肢体短缩較重，勉强延长肢体会损伤血管、神经。
2. 骨水泥型假体术后下沉。
3. 术中过度锉髋臼。
4. 患者在麻醉中肌肉过度紧张，使用过短的假体颈肢体短缩可引起关节周围肌肉松弛、外展肌乏力及关节脱位撞击。

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避免方法

1、要点

• 仔细完成术前模板测量，术中准确重现术前设计的要点，可以避免发生术后双下肢不等长。
• 术中应使用多种方法比较双下肢长度，互相弥补可能的误差，及时调整，可以尽量准确控制下肢长度。

2、评估和处理方法

双下肢不等长在THA术后非常常见，是最常见的并发症之一。多数下肢不等长是可以被患者耐受并且没有临床症状，其中部分患者会导致跛行和不适的主诉。

术后评价应首先确定是功能性不等长还是真性不等长。功能性不等长通常在术前评估中会有所预计，而真性不等长往往与手术直接相关，通过常规的影像学评估，一般比较容易进行判断。

THA术后功能性下肢不等长是不等长中最常见的原因，多数患者是由于术前存在的脊柱、骨盆，以及膝关节的畸形而造成术后感觉下肢不等长。一部分患者是由于术后康复不当、肌力不足、姿势异常等原因导致不等长的主观感觉。功能性不等长也会引起患者的不适和症状，如跛行、易疲劳、臀部酸胀不适等。

一般不明显的下肢不等长容易被患者耐受，而且也不会产生临床症状。所以并不需要被过度关注，也不需要对患者有过多的心理暗示。过多的或不适当地强调X线片上测量的不等长，会造成患者明显的心理阴影，从而产生明显不适的主观感觉。

而明显的下肢不等长并不常见，但一旦出现会导致患者术后明显跛行，也会影响假体的使用寿命，所以明显的下肢不等长往往需要进行相应的处理。哪种程度的下肢不等长需要处理或不能接受，目前并没有统一的标准。

一般认为长度相差＞1.5cm会导致明显的临床症状；＜1.0cm的下肢不等长比较容易被腰椎和骨盆的倾斜代偿，而没有临床症状。但建议这些患者使用垫高鞋垫来尽量恢复THA术后的正常力学环境，有利于减少由于长期骨盆和脊柱倾斜代偿而造成的下腰痛等问题。

对于有明显症状的下肢不等长多数采用非手术方法处理、如采用垫高鞋垫、锻炼肌力、调整走路姿势等方法。

如果非手术的方法无效。而且症状明显，患者明显不满意下肢长度的问题，也可以采用手术治疗。但往往较难调整。有学者支持在合并有明显假体位置不良的情况下进行翻修手术，在调整假体位置的同时，解决下肢不等长的问题。