维生素D缺乏相当普遍，是全球性公共健康问题之一。据统计[1-2]，全球每100人中就约有30~60个人存在维生素D缺乏和不足；在中国的很多地区，更是有超过一半的人存在维生素D的缺乏。维生素D作为人体的一种必需营养素，对维持钙-磷酸盐稳态和骨骼健康至关重要。长期严重维生素D缺乏，不仅可导致儿童佝偻病和骨软化症及成人骨软化症[3]，而且也可能对骨骼外系统（如免疫、心血管系统等）健康有重要影响[4]。
那么，维生素D缺乏，补维生素D2还是补维生素D3？补多少？怎么补？使用维生素D制剂又该注意些什么？本文一起了解！
维生素D无疑是科学界最容易被误解的维生素之一。首先，它实际上不是维生素，而是一种激素原，这意味着它会被我们的身体转化为激素。其次，它也不仅仅是一种物质，而是至少存在五种不同的形式，但最具有生物学意义的形式有两种：维生素 D2（麦角钙化醇）及维生素 D3（胆钙化醇）。
当我们皮肤中特定类型的胆固醇暴露在阳光下时就会产生维生素D3，其是维生素D的主要天然来源，一些动物源性食物（例如鱼和蛋黄）中也含有少量维生素 D3。维生素D2则可从植物源性食物（例如某些蘑菇和酵母）中少量获取[5]。两者统称为"普通维生素D"，属于“营养补充剂”范畴[6]，见图1。图1 维生素D的代谢途径图
来自皮肤合成或食物获取的“普通维生素 D”不具备生物活性，它们可以被运输到我们的肝脏，通过酶催化生成骨化二醇 [25(OH)D]。最后在肾脏中经过1α⁃羟化酶作用形成1,25双羟维生素D [1,25(OH)2D，骨化三醇]发挥生物学功能[5]。我们日常所说的补充维生素D实际指的是补充普通维生素D。自然状态下，人体内维生素D约90%由日光照射皮肤合成，少量来源于膳食摄入。因为天然含有维生素D的食物来源及含量普遍较少，所以从饮食中所能获取的维生素D非常有限。再加上现代人户外生活、工作时间的减少导致阳光直接暴露不足，就很容易导致维生素D缺乏。此外，皮肤老化、消化功能减弱或吸收不良、使用加快维生素D代谢的药物（如苯妥英、利福平、考来烯胺等）、肥胖、遗传等因素，也可影响维生素D的营养状态[5,7]。
维生素D水平低会导致骨骼脆弱，更容易骨折。但维生素D缺乏症的临床表现取决于缺乏的严重程度和持续时间。大部分轻至中度维生素D缺乏症患者可能没有任何体征和症状，部分人群可能有以下任何情况[3]：25-羟基维生素D [25(OH)D] 是公认的确定或评价维生素D营养状况的最佳指标[5]。虽然它仍不具有活性，但其为维生素D最稳定的储存形式，而且含量高、半衰期长（2~3周），可以有效评估维生素D状态。临床上大多检测25(OH)D的D2与D3之和来报告血清25(OH)D总浓度，根据以下标准来判断是否有维生素D缺乏（见表1）：
表1 维生素D营养状况判断指标及参考判定值[7-8]虽然维生素D缺乏在世界范围内的患病率很高，但目前观点认为没有必要对一般人群的血清25(OH)D水平进行广泛筛查[7]，这是因为：（3）常规筛查可能会导致对维生素D缺乏症的过度治疗。 尽管如此，推荐在高危人群中进行血25(OH)D水平的测定现已基本形成共识。例如，活动范围局限于家中或居住在收容疗养机构的老年人、日照不足者、肥胖者、皮肤色素沉着较深者、骨质疏松者、吸收不良者、服用影响维生素D代谢药物者（见表2）等。
一般说来，当测得的25(OH)D浓度低于20 ng/mL（50 nmol/L）的个体 就应补充维生素D[7]。 如果患者血清25(OH)D低于30ng/mL（75 nmol/L），也应考虑采取治疗措施纠正体内维生素 D缺乏状态[5]。维生素D的三大来源为日照、饮食、补充剂，因此，补充维生素D就需要从这三个方面着手，可简单概括为“三个字”：晒、吃、补。
1 晒
晒太阳是补充内源性维生素 D简便、可靠的办法。皮肤合成维生素D取决于阳光暴露，特别是紫外线B段（UVB）。由于早晨和傍晚的阳光只有紫外线A段（UVA）不含UVB，因此不能有效合成维生素D，日晒的最佳时间一般是在春季、夏季和秋季的上午11点到下午3点之间，每次晒15~30分钟，每周晒3~4次，尽量暴露面部、手、手臂、腿，对大多数人来说即可达到预防维生素D缺乏的目的。然可影响UVB暴露的因素有很多，例如肤色差异、居住地纬度、季节等，而且阳光照射与皮肤癌有关，美国皮肤病学会 (AAD) 不建议通过阳光照射或日光浴床获取维生素D。对于维生素D缺乏的人群，往往需额外补充维生素D。
2 吃
只有少数食物含有维生素D（见表3）。非强化食品中天然维生素D主要存在于多脂鱼、鱼肝油和蛋黄中。强化食品如配方奶粉、维生素A/D强化牛奶等则是人类获取维生素D的另一个重要来源。（注意维生素D标示：1 ug VD=40 IU VD）。
事实上，普通人群通过饮食摄入的维生素D多在100～200 IU/D[7]，若缺少日照或合并吸收不良、肥胖等其他危险因素者，难以采用“晒”“吃”的方法预防维生素D缺乏时，往往也需要补充维生素D。多种维生素D制剂可用于补充维生素D。目前市面上已知的维生素D制剂有[8]： （1）维生素D2口服制剂（规格：400 IU/粒、5000 IU/粒、10000 IU/粒等）；（2）维生素D3口服制剂（规格：400 IU/粒、1000 IU/粒、2000 IU/粒、5000 IU/粒等） （3）维生素D2肌肉注射剂（规格：20万IU/支、40万IU/支）等。对维生素D缺乏的防治，建议用“普通维生素D”（D2或D3制剂）。研究表明[9]，维生素D3可能比维生素D2的半衰期更长且维生素D3使维生素D水平更快恢复正常，因此建议优先使用维生素D3而非维生素D2补充维生素D。
不推荐活性维生素D或其类似物（如阿尔法骨化醇、骨化三醇等）用于防治维生素D缺乏[4-8]。不仅因为使用活性维生素D费用更高，而且其只有骨骼作用而无维生素D的非骨骼作用，无法纠正维生素D缺乏状态。其次，活性维生素D或其类似物的治疗窗偏窄，高钙血症的风险相对较高，使用过程中需要定期监测血钙、尿钙，一般是作为药物使用，而非营养补充剂[6]。一般而言，活性维生素D治疗仅适用于某些疾病或人群，例如慢性甲状旁腺功能减退症、老年骨质疏松、合并肝肾功能不全、服用糖皮质激素的患者等[7]。
保证充足的钙的营养在维生素D缺乏的治疗期间非常重要，钙的补充以从食物中获取最好，必要时可补充钙剂。需要注意的是钙剂补充并不能替代维生素D的补充。
对于预防或治疗维生素D缺乏，健康的生活方式（增加光照、健康均衡饮食、预防肥胖等）是基础。
每天、每周或每月单次补充维生素D同样安全有效（例如1000 IU/D分别等于7000 IU/周和30000 IU/月），但基于现有研究证据及病理生理学角度分析（间歇性高剂量维生素D会改变维生素D代谢），优先推荐每日维生素D给药方案[7]。
间歇肌注剂量与口服剂量对于提高血清25(OH)D浓度作用大致相似或者更有效，但升高速度比口服慢，因此推荐每日维生素D口服补充的方法[10]。当依从性差时，可采取间断大剂量维生素D口服方法；当存在肠道吸收不良或依从性较差等特殊情况下，方可考虑采取肌肉注射途径补充维生素D。
维生素D是脂溶性的，吸收和转化维生素D的过程需要脂肪的帮助，因此饭后服用可能是最好的选择，但随餐或空腹均可服用。
根据不同的临床需求，维生素D的应用剂量也不同，分为“预防剂量”和“治疗剂量”，前者是“未病先防”。后者则是“既病防变”。经典的经验法则是每天补充100 IU维生素D可使血清25(OH)D浓度增加约1 ng/mL，但有些因素会影响个体的治疗反应[3]。
1 预防剂量
对于预防维生素D缺乏，相关指南推荐的维生素D的补充剂量见表4。
表4 预防维生素D缺乏的维生素D补充剂量推荐[5]简而言之，预防剂量偏小，常规在400 ~ 800 IU/D，普通人群一般不超过2000 IU/D。对于某些群体，特别是肥胖和吸收不良综合征的患者，每天最多补充 4000 IU。
2 治疗剂量
对于已经确诊维生素D缺乏的人群，为了更快速把血清25（OH）D 升至 30 ng/mL（75 nmol/L）水平，纠正维生素D缺乏状态，初始就需要采用较高的维生素D治疗剂量负荷，待25（OH）D达目标值（≥30 ng/mL（75 nmol/L））后，则以小剂量维持。关于维生素D缺乏的治疗剂量推荐如下（见表5）。
有效治疗维生素D缺乏症所需的维生素D用量，部分取决于基线血清25(OH)D水平，也依赖于个体对维生素D的吸收能力及肝脏将维生素D转化为25(OH)D的能力，在某种程度上还依赖于未知的遗传因素[3]。 总的来说，治疗剂量偏大（≥2000 IU / D），对于维生素D缺乏的普通人群，指南推荐维生素D的补充剂量为每天5000~6000 IU或50000 IU/周。建议治疗时间为 4~12 周，具体取决于维生素D缺乏的严重程度[4]。某些高风险群体（特别是肥胖、吸收不良综合征等患者），每天的补充剂量可达常规用量的2~3倍，但一般建议应避免维生素D单次剂量超过50000 IU[5,7]。 启动维生素D治疗后3~4个月左右，应复查血清25(OH)D水平，待血清25(OH)D浓度达目标浓度（≥30 ng/mL（75 nmol/L）），继以每天1500~2000 IU（高风险人群3000~6000 IU/天）的剂量维持。如果依旧低于目标值，则仍采用治疗剂量，以纠正维生素D缺乏状态。口服维生素D治疗似乎不会带来严重危害，但过多的维生素D（尤其是联合使用钙剂或活性维生素D时）可能导致高钙血症、尿钙增高和肾结石。应避免长期、大剂量使用维生素D制剂，必要时需注意监测血钙、尿钙等以防止出现维生素D中毒。
