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失眠通常指患者对睡眠时间和或质量不满足影响日间社会功能的一种主观体验。失眠在人群中的发病率为30%-35%。属于中医不寐范畴，《伤寒杂病论》对不寐论述颇多，记载的多个方至今为临床常用，如酸枣仁汤、黄连阿胶汤、猪苓汤、五苓散、干姜附子汤、栀子豉汤等。 冯老治疗失眠案不拘泥于常用方，而始终依据经方辨证体系思路“先辨六经、继辨方证”的原则。下面学习老师治疗失眠案： 某女，60岁。 2016年8月23日初诊：眠差2年，易醒，口臭，不敢食凉，食凉则胃脘痛肠鸣，足凉手凉轻，有时心悸，汗出不多。苔白，脉细。 辨六经为厥阴病，辨方证为黄连汤加茯苓证： 桂枝10g姜半夏30g黄连5g炙甘草6g 党参10g干姜6g茯苓15g 7剂，水煎服，日一剂，日两服。 按：眠差易醒，口臭，为上热；心悸为气上冲，表不解；不敢食凉、食凉则胃脘痛肠鸣、手足凉为下寒；综合分析六经归为上热下寒的厥阴病。结合六经辨证，以口臭、心悸、胃脘痛肠鸣为抓手，乃胃中有寒热错杂伴气上冲的病机，符合黄连汤方证，加茯苓增强治疗心悸的作用。 2016年9月6日二诊：眠差好转，胃脘痛显减，手足凉好转，尿频，夜尿5-10次，口干，大便溏日一行。苔白，脉细。 辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加陈夏证： 桂枝10g茯苓15g猪苓10g苍术10g 泽泻12g陈皮30g姜半夏30g 7剂，煎服法同前。 按：二诊突出的症状是尿频、大便溏为水饮，口干提示饮已化热，手足凉为表不解，辨六经为太阳阳明太阴合病。手足凉、尿频伴口干，排除津虚而热之猪苓汤证，故辨方证为五苓散证。大便溏、胃脘痛提示气滞水停，加陈皮、姜半夏加强行气利水化饮。 2016年9月27日三诊：眠可，足凉已，胃脘痛已，肠鸣已，夜尿如前，口中和，大便1-2日一行。苔白，脉细。 辨六经为太阴病，辨方证为肾着汤加苡仁证： 干姜20g苍术18g茯苓15g炙甘草6g 生薏苡仁30g 7剂，煎服法同前。 按：患者三诊仍尿频，无口干，提示太阴证。夜尿频提示水饮内停下注所致，符合肾着汤方证。肾着汤，又名甘草干姜苓术汤，出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜苓术汤主之。”本方证以“腰冷重、小便自利”为主证，其中“小便自利”并非小便正常，而是指小便频多或失禁，加薏苡仁加强利尿。 2016年10月11日四诊：眠时好时差（2-3h）,夜尿5-6次，口干，汗出，足凉已，大便2日一行。苔白，脉细弦。 辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散证： 桂枝10g茯苓15g泽泻18g生白术50g 猪苓10g 7剂，煎服法同前。 按：夜尿频伴口干、汗出、眠时好时差，为太阳阳明太阴合病。眠差、小便不利、口干、汗出符合五苓散方证。 〖老师答疑解惑〗 我们在整理本案时，遇到困惑，请教老师。 问：请教老师二诊有没有表证？ 答：嗯！这些症状来看，表证确实不明显，不典型，手足凉也算吧！她原来有汗出、心悸，这次没有记录，就不好说了。应该是有表证，表证不明显，用五苓散有表证，只是有时候不典型，不好找啊。 〖临证体会〗 通过学习此案，深刻体会到六经八纲辨证的巧秒之处。即使同一患者，在不同的治疗阶段，始终依据症状反应，先辨六经，继辨方证，寻求方证对应思维模式。 患者初诊辨证为厥阴病，为黄连汤方证。二诊诸多症状好转，但不能依据惯性思维，效不更方，而是继续依据症状反应辨证处方，以尿频、口干为主要表现，结合六经辨为五苓散方证。三诊夜尿如前，据证辨肾着汤证加味。四诊夜尿多、口干、汗出，为五苓散方证。老师的方证改变始终依据“有是证用是方”的原则。三诊不用五苓散而用肾着汤，是因为三诊只有尿频的太阴证，而无口干的阳明证，故不符合五苓散方证。所以说经方治病，始终依据症状反应，先辨六经，继辨方证。 另外通过老师运用黄连汤治疗的失眠案例，让我们学习到了黄连汤证在临床中的灵活运用。黄连汤见于《伤寒论》173条：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。“胸中有热、胃中有邪气”为本方的两大病机，而腹痛、呕吐是具体临床表现。如果单纯把腹痛、呕吐作为使用黄连汤的依据，那将大大限制该方证的作用。我们需要对条文进行进一步的剖析，以药测证是运用方证的重要方法。 胡老注：“胸中有热指胸中发烦热。胃中有邪气即胃中水气。腹中痛、欲呕吐为热与水气相搏、气上冲逆的结果。”首先从“胸中有热”的病机来看，提示上焦有实证，热在上焦，热有上行之势，故除了见欲呕吐之外，还可见面红或容易面红、烦躁、失眠、口干口渴、口苦、胃口好、胸部以上爱出汗、舌红等上热的表现。“胃中有邪气”提示中焦有寒、有水饮，故除了见腹痛外，还可见于腹部恶寒、恶风、容易腹泻等下寒的表现。 其次从药物组成看，黄连汤在半夏泻心汤的基础上去黄芩，减人参，加桂枝，增黄连用量。这与小柴胡汤加减法中“去人参，加桂枝”均为仲景同样的加减法。小柴胡加减法的目的是针对“外有微热”且“温覆微汗愈”，可见此微热为表证。而有半夏泻心汤化裁而来的黄连汤，减人参加桂枝，同样针对表证，只是这个表证表现为“胃中有邪气、腹中痛”，这个胃中的邪气就是表证，就是有胃肠的表现，即出现肚子怕着凉、容易腹痛腹泻。 胡老注：“此为半夏泻心汤去黄芩，增量黄连，加强治心烦腹痛的作用，复加桂枝以降气冲，故此治半夏泻心汤证心烦悸、腹中痛而气上冲者。”胡老方解谓“此治半夏泻心汤证心烦悸、腹中痛而气上冲者”即本方证大致同于半夏泻心汤证，故亦属厥阴病。有关桂枝作用从两方面进行探讨，一是降逆与解表的关系，指出桂枝亦有解表作用，二是引邪出表的作用。 最后从类方证对比进行区别应用。我们知道黄连汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、干姜黄芩黄连人参汤这五个方同属于厥阴病的范畴，均以心下痞为主证，但见到心下痞的时候，五个方证如何取舍，就涉及一个更深层次的辨方证，属于方证之间的鉴别。如下图：
综上诸方，或一二味之差，或药量有异，虽辛开苦降，寒热并调之旨不变，而其主治却各有侧重。由此可见，方随法变，药因证异，遣药组方必先谨守病机，方能应手取效。 （整理者：付雷，杨小珍，孙健） |
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