68岁男患者，右侧甲状腺结节呈“双边征”，你会诊断吗？

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病例来源：四川省人民医院超声科

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编辑：小超人

病例简介：

68岁男性，近年体检可疑甲状腺恶性结节，电话通知进一步检查和准备手术。此人与笔者30年前曾有过交往，3年前来找过我，当时甲状腺右侧叶内结节，约7mm*5mm，具有4个恶性指标，符合4C类（图1），因为结节较小年龄偏大，建议观察。今年体检医院又通知他结节高度怀疑恶性，要考虑手术。

今年超声检查见右侧甲状腺结节6mm*5mm，大小形态与3年前几乎没有变化，颈部淋巴结无异常，结节具有“双边征”怀疑是萎缩结节，建议做超声造影进一步明确性质。

图1 常规超声

A.右侧甲状腺低回声结节

B.结节无血流信号，TI-RADS4 C类

经肘静脉注入超声造影剂（SonoVe）1ml，甲状腺7秒开始增强，14秒达峰，18秒后开始逐渐消退，实质呈均匀性增强。这枚4C类结节在整个90秒观察中，没有造影剂进入，呈无增强，形态稍不规则，与周围组织分界清楚（图2）。患者回原医院打出既往甲状腺超声报告，6年前右侧甲状腺有一直径30mm大的囊肿，次年囊肿减小直径17mm，近3年结节缩小在10mm内。结合病史，常规超声表现为恶性，超声造影明确为良性，是囊肿吸收后的萎缩结节，判为TI-RADS 2类，解除了患者的恐惧，并避免了穿刺和手术。

图2 超声造影

A、14秒

B、17秒甲状腺实质呈均匀性高增强，结节无增强

甲状腺僵尸结节，听到这个词语不免让人将其与恶性结节联系在一起。僵尸结节，又称“木乃伊结节”，是甲状腺内的一些囊性或囊实性增生结节随着时间的推移，囊液会发生固缩、纤维化等改变，较大病变会萎缩塌陷为一个较小的实性结节。如果患者有明确的病史在相同部位曾经有过较大的囊性或囊实性包块，则是将该结节判定为木乃伊结节的重要证据。所以，追问病史很重要。这一类结节一般都是良性的，无需过度关注，无需干预，因此，大家无需紧张焦虑，定期复查观察即可。不过这一类结节很多时候在声像图上具有恶性结节的特征。

甲状腺结节的“双边征”就是这样一个特异性的征象。“双边征”在“木乃伊结节”中的发生率还是比较高的，一般表现为高回声环之外有一圈低回声环。因为具有较高的特异性，因此一旦发现“双边征”就可以比较肯定的确定该结节为“木乃伊结节”。

甲状腺腺体组织比较疏松，其内结甲结节常出现囊性变或出血，部分囊性或囊实性结节随着病程的发展和时间的推移，囊壁易塌陷，其内囊液被腺体吸收，囊实性结节塌陷皱缩，形成一个形态不规则、低回声、实性结节，部分结节纵横比≥1，其内浓缩胶质强回声易误诊为微钙化，吸收后改变与甲状腺乳头状癌声像图极易混淆，应用TI-RADS分类和常规诊断思维易误诊，TI-RADS易误评判为4～5类，这也是TI-RADS分类是否适用于甲状腺结节，国内外尚存在一定争议，尚未完全普及的原因之一，国内专家学者们正致力于研究适合中国的TI-RADS分类。乳腺实性结节液化或出血相对少见，而乳腺囊性结节，因其结构较稳定，内部回声一般无变化，几乎不会出现皱缩结节，因此BI-RADS分类适用于乳腺肿物的诊断，被广泛应用。而甲状腺结节超声表现复杂多样，诊断相对困难。

病理：甲状腺细胞缺氧，结节出血，以及随后的囊内改变可能在瘢痕形成过程中起重要作用，导致在超声上看到木乃伊结节的外观。从生理学的角度来看，FNAC术后由于大量组织吸收、创伤性静脉血栓形成、粗暴的针头使用和多次剧烈吸引术而导致的血管供应受损。同样，假设血液供应的中断和静脉血栓的发生也可能与良性甲状腺肿瘤的快速生长有关，因此可以解释超声评估中发现的进一步囊性转变。

诊断思路：

1、规则的大蛋壳样钙化；

2、有声晕；

3、没有血流信号；

4、后方伴声影；

5、双环征；

6、低回声，内部回声松散；

7、纵横比大于1；

8、同侧无可疑淋巴结；

9、单发结节、实性；

10、连续的随诊观察中，病变较之前缩小。如果患者有明确的病史在相同部位曾经有过较大的囊性或囊实性包块，则是将该结节判定为木乃伊结节的重要证据。

超声表现：

结节呈不均匀低回声，可伴细点状钙化、无血流信号、形态不规则、边缘大多较模糊，与甲状腺乳头状癌极为相似，多判为4B和4C类，高度怀疑为恶性。一些病例经多次穿刺，穿刺细胞学诊断也不能明确。其实这类结节一般都是良性的，无需过度关注，定期随访即可。

经验性诊断思维：

1、内部常可见多条裂隙样无回声暗区及条索状或短棒状高回声，似呈筛网状改变，周围有较厚且毛糙的囊壁样结构，较小结节可应用局部放大进行观察，内部虽有斑点状强回声，却不如甲状腺乳头状癌内部砂砾样钙化回声高，可观察到其内的强回声后伴彗星尾，周边伴有少许裂隙样弱回声液性暗区，可诊断该强回声为浓缩胶质。

2、皱缩结节内部结构松散，常规超声可观察到其疏松感，而恶性结节内部大量癌细胞增殖浸润，内部结构致密，内部回声更实。

注意要点：

1、需要患者提供完整的病史资料，如果患者曾经在相同部位有较大的囊性或者囊实性结节，目前结节明显变小、变实了，那么可以作为诊断僵尸结节的重要依据。

2、另外一个重要的诊断依据：该类结节内部往往没有血流信号或者仅有极少量的点条状血流信号，这就需要应用超声新武器---超声造影来进一步诊断。

甲状腺良性结节纤维化（木乃伊结节）

木乃伊结节的“双边征”

木乃伊结节的“双边征”，结节内未见血流星号

复查结节缩小

甲状腺“僵尸”结节

由于甲状腺僵尸结节和甲状腺恶性肿瘤声像图上有着各种细微的雷同，所以对于疑似僵尸结节的甲状腺结节一定要慎而重之，以免误判，引起不必要的恐慌。甲状腺结节超声表现复杂多样，鉴别诊断需要经验的积累、详细的询问病史、开阔的临床思维以及多种诊断手段的联合应用，更需要超声医生的火眼金睛和严谨的工作态度。