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前言 血清是血液凝固后经过离心后分离的血液成分，其不含血细胞，但保留了血浆中的大部分成分，包括电解质、蛋白质、激素、酶、抗体和代谢产物。血清与血浆的主要区别是血清不含凝血因子。血清适用于各种生化检测，高质量的血清分离是保证临床生化检测结果准确性的必要条件。 案例经过 患者男性，81岁，自述双下肢疼痛、乏力，来我院就诊。患者半年外院诊断为“深静脉血栓”，因此，自2024年2月起口服利伐沙班进行抗凝治疗。临床完善血常规、电解质检测，RBC：2.67 x 1012/L↓；Hb：74g/L↓；MCHC：297g/L↓。血常规提示该患者中度贫血，这解释了患者乏力症状的可能原因。  图1 血常规检测结果 在进行生化标本上机检测时，发现标本存在异常。笔者科室生化项目采用黄色含分离胶的促凝管，离心后正常情况从上到下依次为血清，分离胶，血细胞层。然而该患者分离胶上层同时存在血清和“条索状凝块”。为避免采样因素导致分离不佳，笔者及时联系患者进行重新采血，在室温放置足够时间后进行离心分离血清。然而两次采集血清均分离不佳，编号1为第一次采集；编号2为正常对照；编号3为第二次采集，见下图2。  图2 患者与正常血清分离效果对照 为了保证检验报告的及时发出，笔者使用加样枪吸出血清再次离心后上机完成电解质检测。结果如下：钾：5.48mmol/L↑；钙：3.07mmol/L↑。  图3 电解质检测结果 至此，检验报告虽得到了有效的发出，但血清分离效果不佳的原因引发了作者的思考。高钙血症的原因也未得到合理的解释。 案例分析 含分离胶的促凝采血管内添加的分离胶是呈惰性的具有触变性的黏胶性液体，密度在（1.04～1.05），处于血清密度（1.026～1.031）和血细胞密度（1.090～1.095）之间，在离心力的作用下从上到下依次分离为血清、分离胶、血细胞层。然而，不明原因的“条索状凝块”却在分离胶的上层，这是否意味着“条索状凝块”密度低于分离胶？但密度并不是唯一影响离心效果的因素。如果细胞之间存在相互作用（如静电引力、范德华力等），这些也会影响细胞的沉降速度和分布。 对于基层单位的条件来说，如何验证血细胞之间的相互作用是否发生改变呢，最简单的就是血涂片染色。我们发现红细胞间存在缗钱状排列，见图4。提到红细胞缗钱状排列首先想到的可能是多发性骨髓瘤，我们完善了患者的肝功能与肾功能生化检测，该患者球蛋白：55.3g/L↓；白球比0.7↓。尿酸：640.9µmol/L；尿素：11.29mmol/L；肌酐：299.4µmol/L。结果表明：该患者球蛋白升高并伴有肾功能损伤,以上结果提示了多发性骨髓瘤的可能性。  图4 患者血涂片染色  图5 血清生化肝功能与肾功能检测 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，多发于中老年，目前仍无法治愈。骨痛是多发性骨髓瘤最常见的症状，发生率高达50-80%，多发生于腰背部及胸肋部，这与患者的自述症状相吻合。多发性骨髓瘤中的异常浆细胞增殖会占据骨髓的空间，从而抑制正常造血细胞的生成。这种骨髓功能的抑制会导致红细胞的生产减少，进而导致贫血。异常浆细胞也可以直接或诱导其他细胞分泌各种细胞因子，这些因子可以促进破骨细胞异常激活或者抑制成骨细胞的正常功能，导致骨吸收增强，骨生成减弱或缺失，最终导致骨代谢失衡，发生骨骼破坏。 受限于实验室平台条件，无法对该患者进一步的完善多发性骨髓瘤实验室检查，但现有的实验结果也值得进一步讨论。我们发现该患者血钙水平高达3.07mmol/L，高钙血症是是多发性骨髓瘤常见的并发症，也是此病主要症状之一。多发性骨髓瘤导致广泛的骨质破坏从而导致高钙血症的产生。另一方面，我们观察到该患者肾功能相关指标显著升高。肾损伤也是多发性骨髓瘤常见临床表现，初诊中20%~40%出现肾损伤，2%~4%需肾脏替代治疗。基于现有结果：贫血、骨痛、血钙升高、肾功能不全等为典型症状的多发性骨髓瘤四联征（carb）完全符合。笔者与患者和家属电话沟通了本实验室检测结果可能提示的疾病，再三叮嘱患者一定要去上级医院就诊进一步检查治疗。 为什么多发性骨髓瘤的患者会出现血清分离效果不佳呢？多发性骨髓瘤可引起异常免疫球蛋白增高，使血浆黏度增高。异常的免疫球蛋白与血浆中的凝血因子形成复合物或附着血小板表面从而导致凝血功能障碍，血块收缩不良，使血清无法析出。 总结 作为基层检验人员，虽无法确诊该患者是为多发性骨髓瘤。通过对标本性状、患者临床表现、相关实验室检测结果的综合分析，从而为患者的病情提供一个合理的诊疗思路。对于一些严重危害患者健康的疾病有效的筛查从而提高诊断率，进而早发现，早治疗。 参考文献 1. 范泽文,褚娜利,张靖宇等.多发性骨髓瘤患者血液分离结果的演变特征及临床意义[J]中国实验血液学杂志.2022,30(2):449-454. 2. 褚娜利,张靖宇,赵倩等.多发性骨髓瘤患者分离胶采血管血液分离异常原因分析[J]中国实验诊断学杂志.2022,26(6):890-893. 3. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）[J].中华内科杂志,2022,61(5):480-487. 4. 多发性骨髓瘤肾损伤诊治指南(2024 版)[J]. 中华内科杂志, 2024, 63(4): 343-354. 说明 由于笔者知识储备有限、经验有限，本文主要是整理的资料与实际应用中的经验，仅供交流、学习与分享使用，内容不作为临床诊疗依据，如有错误欢迎老师批评指正，谢谢！ 作者1：何雪娅（达州东部经开区亭子镇中心卫生院 检验科） 作者2：刘志龙（达州市中西医结合医院 检验科) 编辑：阿毛 （↑↑↑点击进入医排班↑↑↑） 电脑端网址：https://t. |
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