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SGLT2i、RASi是IgAN优化支持治疗一线治疗药物IgA肾病（IgAN）是中国最常见的经活检证实的原发性肾小球疾病，占全部肾活检病例54.3%[1]。中国IgAN患者面临着较大的临床负担，有研究显示，我国约1/3以上的IgAN患者在10-20年中进展至终末期肾病（ESRD）[2]，而在另一瑞典研究中，该比例仅为1/4[3]。基于此，今年我国发布了《原发性IgA肾病管理和治疗中国专家共识》[4]（以下简称“共识”），旨在为临床诊断治疗IgAN提供助力。
2024年9月19-21日，由中国非公立医疗机构协会（以下简称“协会”）、协会肾脏病透析专业委员会主办的“第十届肾脏病透析创新发展论坛”于福建省福州市召开，邀请了多家医院的多位专家就领域最新研究、共识展开解读，为与会的同道学者带来了全面、深刻的临床经验分享。会上，浙江大学陈江华教授就此次论坛召开致欢迎辞并作精彩工作报告，我们特此邀请陈江华教授就会上福建省立医院洪富源教授分享的《原发性IgA肾病管理和治疗中国专家共识》解读作相关介绍、评述，以飨读者。IgAN临床可表现为发作性肉眼血尿、无症状镜下血尿伴或不伴蛋白尿、高血压、急性肾损伤乃至慢性肾衰竭。IgAN的整体管理和治疗目标是尽可能减轻疾病严重程度，减少复发，延缓肾功能进展，避免或尽量降低心肾事件风险，提高患者生活质量。
为了更好管理临床IgAN，共识提出了IgAN诊断路径图（见图1），并强调优化支持治疗是IgAN的管理重点，生活方式干预是基础，肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）、钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可作为IgAN治疗的基础用药。对于接受至少3个月优化支持治疗且血压达到靶目标的IgAN患者，如果蛋白尿仍持续超过0.75-1.0g/d，此类患者被认为是进展高风险的患者，需要考虑启动免疫抑制治疗。同时，共识结合中国人群特征，明确了中国 IgAN 患者尿蛋白治疗目标，即尿蛋白控制至少<1.0g/d，尽可能<0.5g/d，理想目标是<0.3g/d，尿蛋白<0.3g/d预示患者获得完全缓解[5]。
规范化IgAN的诊疗有助于临床IgAN患者获得更好、更全面的治疗，极大程度避免IgAN患者进展至终末期肾病，也减轻了临床相关疾病负担。
图1 IgAN 治疗路径图 此次共识为更多临床医生提供清晰的诊疗思路，进一步加强他们对IgAN的关注和认识。
共识的形成对于临床诊断IgAN起到了重要的指导作用，通过深入理解IgAN诊疗流程，希望临床医生能够更加准确地识别和管理疾病。临床要积极早期开展支持治疗，控制患者蛋白尿进展，对于高进展风险患者，临床医生也要注意利用进一步的免疫抑制治疗。总而言之，IgAN诊疗要以患者为中心，尽量避免患者发生不良心肾事件。优化支持治疗在IgAN管理中占据重要地位，共识就IgAN患者优化支持治疗给出了相关推荐（见表1）。值得一提的是，此次共识特别指出SGLT2i与RASi并列为IgAN治疗的基础用药。
表1 共识优化支持治疗推荐 RASi是传统用于IgAN支持治疗的基础用药，其通过血管紧张素Ⅱ调节水、盐代谢，维持血容量和血管张力，调节心脏和肾脏功能。既往研究指出，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗能够降低IgAN患者平均蛋白尿水平33.3%[6]。但共识同样指出，ACEi/ARB可能在短期引起血肌酐和血钾波动，建议在开始或加量应用后2-4周内监测血肌酐和血钾变化。
SGLT2i通过恢复管-球反馈降低肾小球内压力、改善肾小管低氧状态、抑制肾脏炎症反应及纤维化等作用实现肾脏保护机制，此外，SGLT2i还可降低患者心血管事件发生风险，带来心血管获益。
DAPA-CKD研究的IgAN亚组研究[7]评估了270名入组的经肾活检证实的IgAN患者，结果显示达格列净治疗组（n=137）较安慰剂组（n=133）降低IgAN患者心肾事件（eGFR持续下降≥50%，进展至终末期肾病，肾病死亡或心血管死亡）风险达71%， 降低IgAN患者UACR水平26%，且安全性良好。无独有偶，EMPA-KIDNEY研究[8]中纳入了IgAN患者800例，占总人群，总人群的12.1%，研究结果也显示，SGLT2i可降低患者主要心肾复合终点风险28%，降低全因住院率14%。
基于SGLT2i的降糖疗效，共识还建议合并2型糖尿病的IgAN患者，可将二甲双胍和SGLT2i作为控制血糖的优选药物和基础用药；若患者已经在接受其他降糖药物治疗，则建议在治疗方案中添加SGLT2i以保护肾脏和心血管。
除外优化支持治疗，共识也提到，对于具有高进展风险的IgAN患者，可考虑启用免疫抑制治疗。如对于进展高风险的IgAN患者，应考虑接受6个月糖皮质激素治疗，但启动治疗时应与患者充分沟通可能发生的不良反应。TESTING研究[9]就评估了503名IgAN患者，指出甲泼尼龙治疗组对比安慰剂组临床结局发生风险降低47%，但严重不良事件风险升高8.1%。此外，环磷酰胺、羟氯喹、吗替麦考酚酯、雷公藤制剂也可用于提高IgAN患者缓解率，降低蛋白尿。
其他诸如中成药、扁桃体切除术也被认为能够为IgAN患者带来一定治疗效果。而近年来随着新兴疗法的出现，生物制剂、内皮质受体拮抗剂、补体抑制剂等或许也将为IgAN患者带来治疗新选择。 IgAN治疗药物的规范化管理有助于改善患者预后。
SGLT2i和RASi作为IgAN优化支持治疗的一线治疗用药已获得了多篇指南、共识的推荐，通过使用此类具有明确肾心获益的药物，将显著降低IgAN患者蛋白尿水平、减少心肾事件发生。此外，近年来也有不少新型IgAN治疗药物推出，为IgAN患者带来了新的希望。但需强调的是，包括改变生活方式、SGLT2i、RASi在内的优化支持治疗始终是IgAN治疗的核心，临床应及早为患者启动治疗，以获得更多获益。对于IgAN患者而言，患者的并发症管理也不容忽视。
IgAN患者应注意“三高”分治，即针对高血压、高血脂、高尿酸血症开展相关管理和治疗。对于所有IgAN患者，应控制患者收缩压<120mmHg，降压首选RASi。此外，有动脉粥样硬化性心血管病史或eGFR<60ml/min/1.73m2等极高危患者，应控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8 mmol/L，其他患者LDL-C水平应＜2.6mmol/L。对于有高脂血症，尤其合并其他心血管疾病风险的非透析患者，共识推荐他汀类药物作为一线降脂药物。高尿酸血症患者则可根据患者具体分型和eGFR水平选择抑制尿酸合成药物或增加尿酸排泄药物。
除外“三高”管理，高钾血症管理也是临床IgAN患者需要重点关注的合并症之一。高钾血症可能导致CKD患者不良心血管事件发生率增加，病死率增加，因此共识推荐IgAN患者血钾水平控制在3.5-5.0mmol/L内。尽管RASi的使用可能导致患者高钾血症发生风险升高，但为了保证患者获得最佳的肾心保护，临床并不建议随意停药或减量。可以考虑使用口服降钾药物维持患者血钾稳定，降低高钾血症复发风险[10]。
另外，贫血、水肿、感染预防也是IgAN患者合并症管理的重要一环（见表2）。
表2 贫血、水肿、感染预防管理 此外，IgA肾病的随访治疗也是整个疾病管理过程中不可或缺的一环，它对于评估治疗效果、调整治疗方案、及时发现并处理并发症以及改善患者的长期预后具有至关重要的作用。随访治疗不仅涉及到定期的临床检查，还包括对患者生活方式的持续指导和药物治疗的长期管理。
在随访过程中，在疾病活动或药物调整时，需注意每1-2个月复查尿常规、24h尿蛋白、血常规、肾功能和肝功能等相关临床指标，以评估疾病的活动性和治疗效果。这些检查结果对于判断病情是否稳定、是否有恶化迹象或是否需要调整治疗方案具有指导意义。需注意的是，IgAN是一种容易复发的慢性疾病，即使病情稳定后，也应进行长期严密的随访工作，如每3个月复查尿常规、肾功能、24h尿蛋白，每6个月复查血常规、肝功能、血钾、空腹血糖检查；或根据患者蛋白尿控制情况决定随访频率。 IgAN并发症管理和随访是患者生活质量的防火墙。
IgAN患者易并发多种合并症，其随访治疗更是一个全面、连续的过程，临床不仅要关注疾病相关生物学指标的变化，及时处理可能出现的并发症或IgAN复发；还要关注患者的生活方式和心理状态，提供个性化的治疗和关怀。通过规律的随访管理，希望临床医生为患者带来全面、综合的诊疗，最大程度地延缓疾病的进展，提高患者的生活质量。规范化诊断路径、早期筛查疾病、积极开展治疗是改善中国IgAN治疗现状的重要方向。中国IgAN患者人数众多，加强IgAN患者的规范化管理，不仅为广大的患者人群做出贡献，更将减轻我国卫生管理体系负担，共同促进医疗卫生领域发展！
陈江华 教授 ●浙江省特级专家、浙江大学求是特聘教授、主任医师、博士生导师 ●浙江省肾脏疾病防治技术研究重点实验室主任 ●浙大一院肾脏病中心主任、国家肾脏病重点专科学术带头人 ●浙江省卫生领军人才、浙江省肾脏疾病防治创新团队学术带头人 ●中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会主任委员 ●中华医学会肾脏病学分会第十一届主任委员 ●中国生物医学工程学会人工器官分会第七届主任委员 ●中华国际医学交流基金会理事、中华肾脏病防治专项基金主任委员 参考文献： [1].Lai KN, et al. Nat Rev Dis Primers. 2016 Feb 11;216001. 27189177. [2].陶珊珊. 江西医药, 2019, 054(004):424-429. [3].Jarrick S,et al. J Am Soc Nephrol. 2019 May;30(5):866-876. [4].中国医药卫生文化协会肾病与血液净化专业委员会. 原发性IgA肾病管理和治疗中国专家共识.中华肾病研究电子杂志, 2024,13(1):1-8. [5].Ai Z, Zhou Q, Huang F, et al. Long-term renal outcomes of IgA nephropathy presenting with different levels of proteinuria [J]. Clin Nephrol. 2020. 94(6): 290-296. [6].Li PK, et al. Am J Kidney Dis. 2006 May;47(5)751-60. 16632013. [7].Wheeler DC, et al. Kidney Int. 2021 Jul;100(1):215-224.33878338 [8].The EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, Staplin N, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):117-127. [9].Lv J, et al. JAMA. 2022 May 17;327(19):1888-1898. 35579642 [10].Xueqing Yu, et al. ASN Kidney Week 2023. SA-OR41. 声明：本文的采访/撰稿/发布由阿斯利康提供支持。仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发
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审批编号：CN-144255，过期日期：2025-3-24
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