【原】问诊分析（2024.9.27）：如此典型的混合密度病灶，有毛刺分叶血管征以及月牙铲征，为何却不考虑是肺癌？

网络咨询病例：

前言：判断肺部阴影是不是要考虑肺癌，当然影像的表现非常重要，许多病例只凭CT影像就基本能够确定，然后再经过病理证实得以确诊。影像的判断则依据相关的恶性影像特征，大家都熟练常见的恶性特征包括毛刺征、分叶征、血管征、胸膜凹陷征等这些典型的指向恶性的影像表现。但临床的难度就在不管如何总结分析，仍有异病同像的情况存在。前段时间有位问诊的结友，影像的表现是很典型的恶性的，而且经过抗炎治疗后并无显著改善。但我们却认为病灶并非恶性，而要考虑炎症，这是为什么？因为有个因素比影像更重要！

病史信息：

基本信息： 

女性， 60岁。

主诉：

发现肺结节1月。

现病史：

患者今年1月份行右乳腺癌手术，手术一年复查，2024-08-12某大学第二医院CT：右乳术后，与前片HRCT（2024-01-03）比较：右肺上、中叶新发斑片影，建议消炎后密切复查，待除外肿瘤性病变。当时考虑肺部炎症，建议消炎后再复查，9月2日再次复查，某市中心医院CT：右肺上叶病变，大小约29mmX20mm，考虑肉芽肿，结核球可能性大，建议进一步检查；右肺上叶及中叶混合密度影，较大者大小约28mmX33mm，考虑炎症，建议抗炎治疗后短期检查；左肺上叶磨玻璃结节，建议6个月复查：右肺上叶钙化灶；右肺下叶囊腔伴结节影，建议随诊；两肺少许纤维灶；左肺上叶局限性肺不张可能；纵隔内多发淋巴结显示，大者短径约9mm；右侧胸腔少许积液；右乳术后表现：附见：肝内多发囊肿；左肾囊肿；目前偶有咳嗽、偶有声音嘶哑，今为求进一步治疗特来就诊。

既往史：

手术：乳腺癌手术、子宫肌瘤手术 。

放化疗：今年一月份乳腺癌手术前进行了化疗，手术后进行了放疗 。

希望获得的帮助：

希望医生可以帮忙看下是炎症还是肺癌，根据现在的检查情况，是继续随访还是需要做穿刺确认。

影像展示与分析：

先来看2024年8月12号的影像：

右上病灶混合密度，瘤肺边界清，整体轮廓清楚，有明显血管进入；边缘毛刺明显；灶内有细支气管通气征；灶内有实性成分而且占比较大；可见浅分叶的样子，灶内密度杂乱不均。是很典型的恶性影像表现。

另有层面见病灶明显的月牙铲征，而且表面短毛刺明显，实性成分也明显，整体轮廓与边界均清楚。同样是非常典型的恶性影像表现。

上叶后侃大山有实性结节，边缘很光滑，收缩力不强，更像良性些。左上叶有淡磨玻璃密度结节，轮廓与边界清楚，考虑是肿瘤范畴的，但风险低，目前可随访。

右中叶也是混合密度结节，整体轮廓与边界清，灶内密度杂乱，有磨玻璃成分，有毛刺征。

再看抗炎治疗后于2024年9月3号复查的情况：

病灶说不上显著吸收好转，实性成分仍很明显，但扫描的条件存在差异，所以不可靠。

右上后段病灶灶内似乎有过高密度的成分，邻近胸膜有增厚，叶间裂也有增厚。

纵隔窗发现此灶伴明显钙化，所以此灶是良性的。

右中叶病灶形态也有所变化，但范围说不上有缩小，收缩力稍显弱，但同样基于扫描条件不一致，可靠性差了点。

我的初回复：

从目前片子的影像看：绿色的由于随访没有进展且灶内钙化，考虑是陈旧性病灶；红色的8月份的看是混合密度、边缘不平、有毛刺、有血管征、有月牙铲征，与恶性挺符合的，但到了9月复查时，形态有所变化，似乎又像炎性点。就是说8月像肿瘤些、9月像炎性些，这解释不通。如果是炎症，应该有所吸收好转，但灶内密度是增加的；如果说是肿瘤，又感觉边缘显得较之前偏模糊了点。所以要再与更早的对比一下；蓝色的则反过来，8月的密度显得高点，像炎性些，但9月的磨玻璃成分的轮廓与边缘较前清楚，又更符合恶性点了，所以也要与更早的对比。总体略倾向恶性些，左上还有很淡的轮廓较清的磨玻璃密度结节。先找出1月的对比了再看情况。如果时间跨度长些，总体是进展的则更考虑肿瘤性质，建议PET检查或胸腔镜活检或治疗；如果较1月份是吸收好转的，那当然先继续再观察随访下。意见供参考！

补充了乳腺癌手术前2023年12月时拍的片子：

右上叶主病灶处当时没有任何异常。

右上后段病灶当然没有变化。

右中叶处也没有异常的。

补充乳腺手术前片子后再回复：

绿色的没有变，本就考虑良性的；另两处术前都没有的，与肿瘤发展速度与生物学行为不符合，考虑炎性可能性大些。查查新冠、隐球菌等方面。

感悟：

这个病例为什么对比了2023年12月的片子后就基本不考虑恶性了？因为这种混合密度的浸润性癌表现的病灶，如果确实恶性，不应该进展这么快的。一般应该是从纯磨到出现实性成分，再到实性成长增多与占比增加，然后再基本全实性。而本来就是实性传统肺癌的则可以一开始就是实性，并由于恶性程度高而快速进展或转移。当然从另一个方面来讲，这个病例8月中旬查出来以后，予以抗炎治疗到了9月初复查，间隔时间有些短了些，其吸收或变化还不是太明显，间隔再长一些，或许就会有较为明显的吸收好转了。所以我们若考虑炎性的混合密度病灶，一般建议患者抗炎治疗后间隔4-6周再复查比较好，若病灶小，即使恶性风险也不太大的，还可以直接间隔3-6个月复查，让机体有个吸收、改变、适应的过程。我们也一再强调，比单次影像表现更为重要的是：随访对比情况！