镇肝熄风汤与建瓴汤的组方意义和运用

中医研究  2014年第1期

辛松根

(襄城县中医院，河南 襄城461700)

摘要 张锡纯为近代中西医汇通派代表人物之一，临证细察，详记病情，注重实际，勇于探索，每多创制新方，论药求实效，不拘成说，倡导“衷中参西”，并尝试中西药并用。张氏医术精湛，见解独特，善用生药。他著有《医学衷中参西录》，其学术思想对后世影响颇大。镇肝熄风汤、建瓴汤均是针对中风初起而设立，方简药约，配伍严谨，切中病机，今加以整理，荐于同道，以期得以传布。

关键词: 镇肝熄风汤/治疗应用;建瓴汤/治疗应用;张锡纯;中风/中医药疗法

张锡纯(1860—1933)，中国医学家。张氏认为:“风名内中，言风自内生，非风自外来也。”创制了镇肝熄风汤，用以治疗内中风证。从近几年发表的文献来看，以镇肝熄风汤治疗高血压病、脑梗死、出血性中风等神经系统疾病的研究较多且全面。临床建瓴汤很少涉及，笔者学习《医学衷中参西录》已有数载，认为镇肝熄风汤乃为建瓴汤的加减方，有必要从现代临床角度对两方进行探讨和学习。

1 镇肝熄风汤

1.1 组 方

据记载，镇肝熄风汤的组成为怀牛膝一两、生赭石一两、生龙骨五钱、生牡蛎五钱、生龟板五钱、生杭芍五钱、玄参五钱、天冬五钱、川楝子二钱、生麦芽二钱、茵陈二钱、甘草钱半。

加减:心中热甚者，加生石膏一两；

痰多者，加胆星二钱；

尺脉重按虚者，加熟地黄八钱、吴茱萸五钱;

大便不实者，去龟板、代赭石。

1.2 组方意义

原方主治:内中风证，其脉弦长有力，或上盛下虚，头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常噫气，或肢体渐觉不利，或口眼渐形歪斜，或面色如醉，甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，或醒后不能缓解，精神欠佳，或肢体痿废，或成偏枯。内中风之证，曾见于《内经》，而《内经》最初未命名其为内中风，亦不名为脑充血，而谓之为“煎厥”“大厥”“薄厥”。

《素问·脉解》指出:“肝气当治而未得，故善怒，善怒者，名曰煎厥。”［3］《素问·调经论》曰:“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”［3］肝为将军之官，不治则易怒，因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，焮然暴发，挟气血而上冲脑部，以致昏厥。盖血不自升，必随气而上升，上升之极，必至脑中充血。所谓气复反则生，不反则死者，盖气反而下行，血即随之下行，故其人可生。若其气上行不反，血必随之充而益充，不至血管破裂不止，犹能望其复苏乎。故方中重用牛膝以引血下行，《神农本草经》云:“牛膝，味苦，酸……堕胎。”［1］其特点既能引血下行，又能补肝肾，行而有补，性下行，所以能引血下行，这与血府逐瘀汤中用牛膝的道理相同，此为治标之主药。阴不足，阴不能配阳，既要重镇潜阳，还要补阴，故重镇潜阳选用了代赭石、龙骨、牡蛎、龟板。代赭石走阳明经、冲脉，冲为血海，所以凡是气血上涌于上者，用代赭石以降胃降冲;天冬补肾阴、芍药养肝血，补肝血，玄参既能滋阴清热，又可引肾水上行，可使阴补足后上济于心，从而达到一个阴阳交济、协调的目的。至其脉之两尺虚者，当系肾脏真阴虚损，不能与真阳相维系。其真阳脱而上奔，并挟气血以上冲脑部，故又加熟地黄、山茱萸以补肾敛肾。

从《医学衷中参西录》相关医案中不难看出，有用此方效者固多，间有初次将药服下转觉气血上攻而病加剧者，张氏后加入生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊。因肝为将军之官，其性刚果，喜条达，体阴而用阳，以条达为顺。

笔者根据肝生理特性而选用茵陈、川楝子、生麦芽。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼疏肝郁，实能将顺肝木之性;麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁，可疏肝和胃;川楝子泻肝热，善引肝气下达，又能折其反动之力。方中加此3 味而后用此方者，自无他虞也。方中川楝子、麦芽、茵陈3 药，是神来之笔。正如张氏所言:“学医工夫原有数层”“就第一层工夫言之，则最在识药性”。张锡纯最初的处方中并未用到此3 药，用于临床后发现，虽然大部分患者用之有效，但仍有部分患者服用此方后病症不轻反重。张氏从而领悟到肝为将军之官，性情原本暴躁，喜温良之言，而恶激烈之词。方中主以重镇，意在压制肝风，是逆肝之性，肝脏受制，从而令病情加重。加此3 味以疏肝，如春风细雨，则上弊可除，故用为佐药。生甘草调和为使。心中热甚者，当有外感，伏气化热，故加石膏;有痰者，恐痰阻气化之升降，故加胆南星也。

2 建瓴汤

2.1 组 方

据记载，生怀山药一两，怀牛膝一两，生代赭石八钱(轧细)，生龙骨六钱(捣细)，生牡蛎六钱(捣细)，生怀地黄六钱，生杭芍四钱，柏子仁四钱。用法用量:磨取铁锈浓水，煎上药服。加减:若大便不实去代赭石，加建莲子(去心)3 钱;若畏凉者，以熟地黄易生地黄。

2.2 组方意义

张氏通过长期临床实践，知内中风证乃“肝胆之火挟气血上冲脑部”所致，“欲治此证，当清火、平肝、引血下行”为法。并悟得仲师《金匮要略》风引汤，“方用石药六味，且诸石性皆下沉，大黄尤下降，原能引逆上之血使之下行。又有龙骨、牡蛎与紫石英同用，善敛冲气，与桂枝同用，善平肝气。肝冲之气不上干，则血之上冲者自能徐徐下降也”之道理，所以张氏创制建瓴汤。建瓴者，《辞源》云:“建，倾倒，《集》训覆。瓴，盛水瓶。”《史记·高祖本纪》云:“高祖纪六年，大臣田肯对高祖说，陛下得擒韩信，又建都于关中，秦、形胜之国……地势便利，其以下兵于诸侯，譬犹居高屋之上建瓴水也。”《说文》曰:“高祖本纪曰:'譬犹居高屋建瓴水。如淳曰瓴、盛水瓶也。居高屋之上而幡瓴水，言其向下之势易也’。”张氏制方名曰“建瓴”意在服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈之意，方中“重用赭石、龙骨、牡蛎且有加石膏之时，实窃师风引汤之意也”。药用龙骨、牡蛎、白芍以镇肝熄风;牛膝、代赭石降胃，平肝，镇冲，引血下行;生山药又名薯蓣，《本经》曰:“薯蓣，味甘，温。主伤中，补虚羸……”［1］张锡纯云:“山药之性能滋阴又能利湿，能滑利又能收涩，是以能补肺补肾兼能补脾胃，在滋补药中诚为无上之品。”［2］生山药能调和金石之药与胃相宜，“犹白虎汤用甘草、粳米之义”。生地黄、柏子仁滋阴，补肾敛肾;且要磨取铁锈浓水，煎以上药物，用铁锈水乃效法《伤寒论》中柴胡加龙骨牡蛎汤中用铅丹之意，铁锈水《纲目》谓有“平肝坠热”之功;张氏更云其“能镇安神经，又能定心平肝也”“清其脏腑之热，滋其脏腑之阴更降其脏腑之气，以引脑部所充之血下行”［2］，其证焉能不愈。张氏药用降胃、平肝、镇冲、引血下行之剂治疗中风，诚为治疗斯证又“别开一门径矣”。为了预防中风，张氏在偶有一二发现征兆时，即应服用建瓴汤治疗。并强调服用此方“必服至脉象和平，毫无弦硬之意，而后始可停止也”。

3 对比分析

二方之中相同药物有怀牛膝、生代赭石、生龙骨、生牡蛎、生杭芍，张氏谓生用存其本性，镇肝熄风汤以镇肝潜阳为主，重镇潜阳选用了赭石一两、《本经》云:“代赭石，味苦，寒。主鬼疰;贼风……”［1］龙骨五钱、牡蛎五钱、龟板五钱，张氏极力认为生龙骨、生牡蛎敛正气不敛邪气，收敛中仍有开通之力。龙骨、牡蛎伍用，出血《伤寒论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤，正如张氏云:“龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，魂魄为心神之左辅右弼。”牛膝有补肾培本、引血下行之功，代赭石有平肝镇冲、下行通便之力，故重用代赭石、牛膝以引血下行，而以佐少量的茵陈、川楝子、生麦芽泻肝热、疏肝郁，引肝气下行。

建瓴汤以“肝虚气逆”为病机，用生地黄六钱、生怀山药一两清肝肾之热，养阴凉血;而辅以清火、镇肝、降胃、敛冲之品，全方以养肝降逆为主，适用于虚证的中风，怀山药、地黄是六味地黄丸中的两味主药，用生怀山药、生地黄、生杭芍意在滋肾养肝;用怀牛膝、生赭石、铁锈水来降逆。且要求磨取铁锈浓水，煎以上药物。

4 小 结

通过分析学习，可以看出张锡纯在医学理论上崇尚《内经》，在阐述药性上推崇《神农本草经》，组方法于《伤寒论》、《金匮要略》。张氏认为:内中风是由于气血逆乱，上迫清阳。基于这种认识，主张治以引血下行、育阴潜阳、镇肝熄风为主，创制了建瓴汤、镇肝熄风汤。而镇肝熄风汤乃为建瓴汤加减方，对肝阳上亢、阳亢化风所致内中风以引血下行为首务，重镇潜阳以熄风，滋养肝肾以柔肝，肃肺金以平肝木，清肝热以折亢阳，疏肝气以遂肝性。张氏药用降胃、平肝、镇冲、引血下行之剂治疗中风，可谓善理法者可统理万机，而用无穷;善方药者，可应非常之变而千变。

参考文献:

［1］张树生.神农本草经译注:难经译注［M］. 北京:中国人民大学出版社，2009.

［2］吴光清.医学衷中参西录处方学［M］. 王致谱，点校.福州:福建科学技术出版社，2003.

［3］王洪图.黄帝内经素问白话解［M］.北京:人民卫生出版社，2004. 

中西医结合心脑血管病杂志  1987 年第5期 

镇肝熄风汤运用