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远外侧入路解剖---Rhoton解剖文献学习笔记系列

 Dr刘尼古拉斯 2024-10-01

 本文节选自Rhoton《The Far-lateral Approach 远外侧入路》,主要内容包括:远外侧入路的步骤、肌肉解剖、血管结构、骨性结构、神经结构、硬膜外及硬膜下阶段解剖等。

      笔者水平所限,错误之处请批评指正!


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远外侧入路解剖

The Far-lateral Approach

一、概述

      远外侧入路是一个经由侧方到达颅后窝后外侧面的入路。Rhoton教授根据切除骨质和显露方向的不同,将其分为基础远外侧入路、远外侧经髁入路、远外侧髁上入路、远外侧髁旁入路四种。 

     ●基础远外侧入路不包括枕髁或寰椎髁突的处理,可到达而不切除枕髁的后部。主要用于暴露枕大孔外侧和腹外侧病变。

      经髁入路、髁上入路和髁旁入路均为基础远外侧入路的改良术式。

     经髁入路直接处理枕髁寰椎髁突寰枕关节,扩展了更多的外侧空间,可以暴露斜坡的下部和延髓的前方;

     髁上入路是于枕髁的上部进行扩展,可以增加对舌下神经管内侧和颈静脉结节区域的暴露;

     髁旁入路磨除枕髁外侧的颈静脉突,可到达颈静脉孔的后部、面神经的后面和颈静脉孔外侧面的乳突,此入路对乳突和面神经管区域的显露较充分。      




      远外侧入路可归纳为三个解剖学步骤

      第一步肌肉的解剖,包括切开皮肤,沿颅颈交界区后外侧面分离肌肉,充分暴露C1横突和枕下三角,辨认肌肉与枕动脉、椎动脉、椎静脉丛、寰椎横突和上位颈神经关系。

     第二步为解剖硬膜外结构,暴露并辨认枕髁切除的范围、舌下神经管、颈静脉突、颈静脉结节和面神经。尽早在寰椎后弓上方或寰椎和枢椎之间辨认椎动脉,切除至少半个寰椎后弓。

      第三步硬膜切开,暴露硬膜下结构,确认椎动脉硬膜内段及其分支(包括小脑后下动脉)、后组颅神经、上位颈神经和齿状韧带的关系。




二、枕大孔区骨性解剖
      枕髁为一卵圆形结构,位于枕大孔前半的外侧缘。其关节面凸出,面向下外侧,与寰椎的上关节面形成关节
      枕髁长轴的平均长度为21mm(范围18~24mm)(下图)。舌下神经管距枕髁的后缘大约8mm(范围6~10mm)
      下图蓝色大箭头显示经髁入路的方向,交叉线的区域显示的枕髁部分在手术中可被磨除,而不会暴露出舌下神经管内的舌下神经。
      磨除枕髁可增加至枕大孔前外缘的通道磨除舌下神经管以下的髁上部分可到达斜坡的外侧缘。髁旁磨除颈静脉突可到达颈静脉球的后缘。
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      舌下神经管位于枕髁中1/3的上方,其走行方向从后向前、从内向外。经舌下神经管向前插入的探针大约与正中矢状面呈45°角,指向前外方(上图)舌下神经管由皮质骨包围,管内有舌下神经、咽升动脉的脑膜支、舌下神经管的静脉丛,后者连接基底静脉丛和围绕枕大孔的边缘窦。

      舌下神经管颅内段(小的卵圆形)大约位于枕髁中后1/3交界部上方5mm处,约在颈静脉结节下方5mm处。

      舌下神经管颅外段大约位于枕髁前中1/3交界部上方5mm处,位于颈静脉孔的内侧

      颈静脉突(上图)是从枕髁的后半向外伸出的枕骨骨板是连接枕髁和枕骨鳞部之间的桥梁,构成了颈静脉孔的后缘。颈静脉突还是颈静脉孔后方头外侧直肌的附着点。

      茎乳孔(上图)位于颈静脉孔的外侧,内有面神经通过

      茎突(上图)位于茎乳孔的前方和颈静脉孔的前外侧。

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      枕髁后面有一个凹陷称为(上图),若穿透则成为髁后管,在此有髁后导静脉穿过,连接椎静脉丛和乙状窦髁后管略向上前行,汇入乙状窦。髁管经过舌下神经管的上方,通常不与舌下神经管交通。

      下图示探针经过舌下神经管,舌下神经管经过枕髁的上方,指向前外,并略偏上。
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      下图为上面观:枕髁从枕大孔前半的外侧缘突向下方。舌下神经管的颅内入口位于枕髁的上方。颈静脉结节位于舌下神经管的前上方。
      磨除舌下神经管以上的髁上部分可到达颈静脉结节。颈静脉结节向上突出,在远外侧入路中常会阻碍中下斜坡交界区和桥脑延髓交界区的暴露。
      乙状窦跨过枕乳缝,在颈静脉突上表面的一个钩样的沟内转弯,到达颈静脉孔。

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      下图示枕髁和髁上区的内侧面。舌下神经管的颅内段位于枕髁中后1/3交界处的上方。
      枕外隆凸平均位于枕内粗隆尖端下方2cm,位于窦汇下缘下方1cm。
      星点为人字缝、顶乳缝和枕乳缝交界处,为确定横窦和乙状窦移行处的重要标志。
      乙状窦沟恰于颈静脉孔后方跨过枕乳缝。
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三、肌肉解剖阶段

   远外侧入路体位我们采用的是改良的侧俯卧位(park benchposition),其优点在于可避免气栓。

   远外侧入路切口:通常选用枕下皮瓣,采用马蹄形切口,它可更好地展示肌肉的解剖层次及其与神经和血管的关系。

      切口始于中线(在枕外隆凸下方约5cm处),由此向上至枕外隆凸上,在上项线上方转向外并到达乳突,在胸锁乳突肌后缘的前方转向下,至乳突尖端下方约5cm处的颈外侧面(笔者注:此切口并非手术切口,仅用于解剖展示)

      可在乳突尖端和下颌角之间的皮下触及C1横突(下图)在椎动脉穿经此处时可接近椎动脉。

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      有人推荐使用头皮直切口,然而,由于颈部肌肉肥厚且术中需要大幅度的牵拉,因此直切口会造成术野很深且切口偏外,不容易完成大范围的C1后弓和C2椎板切除,而这对于暴露经枕大孔延伸的病变非常重要。我们偏爱倒置的马蹄形切口,其内侧肢可向下延伸,这样便于完成大范围的C1和C2的椎板切除,可以直视附着于横突的肌肉。

   下面我们将每块肌肉分别翻开,目的是显示它们的解剖关系皮瓣翻向内下,暴露最浅层的肌肉,包括外侧的胸锁乳突肌、头夹肌以及内侧的斜方肌头半棘肌。

      颈后三角位于锁骨上缘,斜方肌前缘及胸锁乳突肌后缘之间。头夹肌和头半棘肌位于颈后三角的底壁。

      然而在手术中,位于枕下三角浅层的肌肉通常与皮瓣一起作为一层翻开,仅沿上项线留下一条枕下肌肉和筋膜的附着点,以利于术毕时的缝合。

      解剖学上按层次解剖肌肉可更好的保留肌肉的解剖标志,但会增加肌肉开裂的危险。将附着于枕鳞上部的肌肉与皮瓣一起翻开可最大程度的减轻这一问题,同时可辨认深部的重要肌肉标志(向下辨认枕下三角内的肌肉有助于暴露椎动脉)。

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   ▼在胸锁乳突肌上方附着点以下切断该肌,并将其翻向外侧暴露附着于上项线的头夹肌的上部。星点位于人字缝、枕乳缝和顶乳缝的交界处,通常覆盖横窦和乙状窦交界处的下半部分。
      上项线位于颈后三角上部,枕动脉恰在上项线下方的头半棘肌后面向内侧走行,经过斜方肌和头半棘肌的上方附着点,在此穿过斜方肌的附着点至上项线,继续在头皮浅筋膜内上行。
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   ▼斜方肌头夹肌向内翻开,暴露头最长肌颈深筋膜
      枕动脉可能行于头最长肌的浅部或深部。枕动脉向内走行,如枕动脉沟存在,枕动脉将行于头最长肌的深方;如此沟缺如,它将行于头最长肌的浅面。
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   ▼切除颈深筋膜暴露枕动脉,可见枕动脉经过上斜肌和头半棘肌的后方。  
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   ▼将头最长肌向下翻开,暴露头半棘肌、上斜肌、下斜肌、C1横突
      可见上斜肌下斜肌C1横突上的附着点。
      寰椎横突是此入路中的重要解剖标志,较邻近的颈椎横突更突向外侧,其尖端可在乳突和下颌角之间的皮下触及。对暴露有重要作用的几块肌肉附着于寰椎横突。头外侧直肌起自横突的前部,上斜肌起自横突上面的后部,下斜肌于横突的外侧尖端嵌入,肩胛提肌、颈夹肌、中斜角肌附着于横突的下外侧面。肩胛提肌还通过腱滑附着于C2~C4横突的后结节上。
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   ▼将头半棘肌翻向内侧,暴露枕下三角,此三角以三块肌肉为界,内上界为头后大直肌,上外界为上斜肌,下外界为下斜肌

      枕下三角深部有椎动脉C1神经根,二者椎静脉丛包围,均位于寰椎后弓外侧部上面的一条沟内。 

      枕动脉(下图)经过头外侧直肌和二腹肌后腹之间,再经过上斜肌和二腹肌后腹之间,在此经过乳突切迹内侧的枕动脉沟。

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   ▼三块肌肉的深方被一层致密的纤维脂肪组织后寰枕膜(寰枕后筋膜)覆盖。
      将上斜肌翻向外侧,头后大直肌向内下翻开。枕下三角的底壁由后寰枕膜(寰枕后筋膜寰椎后弓构成。椎动脉C1神经根椎静脉丛包围,沿寰椎后弓的上面走行,然后椎动脉经过寰枕后筋膜弓形下缘的下方进入椎动脉管(vertebral canal),在此处椎动脉于寰椎后弓上缘形成的沟内转变为一个骨纤维包裹,此包裹可能骨化变为一个完全或不完全的骨管,围绕在椎动脉周围。
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   ▼下斜肌向内翻开,暴露椎动脉枢椎横突孔的上方,椎动脉转向外侧至寰椎横突孔,后者位于枢椎横突孔的更外侧。在经过寰椎横突孔上升后,椎动脉走行于头外侧直肌的内侧,由此在寰椎侧块和寰枕关节的后方转向内侧,被压入寰椎后弓上表面的沟内。
      椎动脉的第三段位于C1横突和硬膜入口之间,发出肌支脑膜后动脉肌支在椎动脉穿出C1的横突孔时发出,绕寰椎侧块走行,供应深部的肌肉,与枕动脉、颈升动脉和颈深动脉吻合。为便于移动椎动脉,可能需要切断某些肌支。
      开放枕下三角,可暴露椎动脉周围的椎静脉丛在术中如需暴露或移动椎动脉,必须闭塞和部分切除此静脉丛。
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   ▼切除椎动脉周围的静脉丛,椎动脉发出肌支后继续向内走行,位于寰枕关节的后面和寰椎后弓的上方,转向前上穿入硬膜。
      在肌肉解剖阶段遇到的神经结构主要起自C1和C2,少部分起自C3脊神经,这些神经由腹侧支和背侧支组成。
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四、硬膜外解剖阶段

      硬膜外阶段包括枕下开颅、辨认枕髁、切除寰椎后弓至少一半。如果需要移动椎动脉还可能切除寰椎横突孔的后根(下图)

      枕下开颅两个重要的骨性标志星点枕外隆凸,星点位于横窦汇入乙状窦的下半,枕外隆凸位于枕内隆凸尖端和矢状窦与横窦汇合点下缘以下1cm的水平。


   ▼下图示已切除枕下颅骨和右侧半寰椎后弓。上斜肌翻向外侧,切除寰椎横突孔的后根,保留寰椎横突的尖端部分,此处为头外侧直肌、肩胛提肌和上斜肌的附着点。暴露寰枕关节和髁后导静脉。      

      翻开上斜肌可暴露头外侧直肌,此肌肉为一短而扁平的肌肉,是辨认颈静脉孔的重要标志。该肌肉起自寰椎横突的上表面,附着在颈静脉孔后方颈静脉突。因此该肌肉成为估计颈静脉孔和面神经位置的标志,而面神经恰于颈静脉孔的外侧出茎乳孔。

     脑膜后动脉在椎动脉经过寰椎侧块的后方,或在寰椎后弓的上方,或在枕大孔区恰将要穿入硬膜前,起自椎动脉的后表面,但有时脑膜后动脉也可能起自椎动脉的硬膜内部分,此时脑膜后动脉穿过枕大池的蛛网膜而达到硬膜。

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      第一颈神经C1,行于寰椎后弓的椎动脉沟中,且位于椎动脉的下方,在寰椎后弓上方与椎动脉之间穿行寰枕后筋膜,并于椎动脉沟的外侧分为腹侧支背侧支,背侧支即为枕下神经,向后经过寰椎后弓和椎动脉之间,供应枕下三角周边的肌肉,还发出纤维至头后小直肌和头半棘肌。
      C2的背侧支发出枕大神经,枕大神经穿经头半棘肌到达后面的头皮。       


   ▼下图示已磨除枕髁以上至围绕在舌下神经管周围的皮质骨。由松质骨向皮质骨的转变提示已到达舌下神经管此阶段中,需要暴露椎动脉从C2横突孔至硬膜入口的节段。
      切除横突孔的后根后可向下、向内从寰枕关节移开椎动脉,从而暴露枕髁。
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   ▼下图示切除覆盖在枕髁表面的浅层皮质骨后,可遇到松软的松质骨。在枕髁后1/3及其上方磨除松质骨,暴露出围绕在舌下神经管周围的第二层皮质骨。进一步磨除皮质骨将暴露出舌下神经管内的静脉丛,静脉丛在舌下神经管内包绕在舌下神经周围,并将基底静脉丛和环绕枕大孔的边缘窦连接起来。

      大约切除枕髁后1/3(21mm中的8.4mm)即可到达舌下神经管颅内段的外侧面,由于舌下神经管指向前外侧,切除枕髁后2/3的外侧部可以不进入舌下神经管,因此在到达舌下神经管颅内段的外侧面后,可继续磨除枕髁。

      舌下神经上面和舌下神经管顶壁的距离平均为4.4mm,在管周大范围的磨除骨质可能使神经从正常位置发生移位。

      暴露枕髁上方的舌下神经管后,可以在硬膜外切除位于舌下神经管上方的颈静脉结节骨质,以获得更充分的暴露。颈静脉结节位于舌下神经管上方和颈静脉孔颅内段下半的内侧。从颈静脉结节的后缘(此处的沟内有后组颅神经经过)到舌下神经管的上缘平均距离为4.5mm
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   ▼切除行经寰椎上关节突后方的椎动脉,可见髁后导静脉穿经髁后管汇入乙状窦。头外侧直肌的下方附着于C1横突,上方附着于构成颈静脉孔后缘的颈静脉突颈静脉在头外侧直肌和C1横突的前面下降。
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   ▼磨除枕髁内的松质骨,保留皮质骨和关节面,暴露舌下神经管内的舌下神经髁后导静脉经过枕髁和舌下神经管的上方,注入乙状窦内。乙状窦和颈静脉球的移行处位于颈静脉突前方的枕髁外侧。可切除枕髁的后1/3,而不进入舌下神经管。舌下神经管的颅外段位于颈静脉孔的内侧。
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   ▼髁上区的磨除暴露了舌下神经管内的舌下神经,可在硬膜外扩大至颈静脉结节水平,以增加至脑干前方的通道。
      颈静脉结节的隆起会阻碍到达基底池和斜坡的通路,切除颈静脉结节时需要小心,防止损伤后组颅神经(包括直接损伤、牵拉和磨钻硬膜时产生的热损伤)。在硬膜外切除颈静脉结节时,无法直视后组颅神经(沿颈静脉结节后缘走行的后组颅神经位于硬膜下),随着磨除的进展,可从副神经和迷走神经的脑池段下方切除骨质,可见神经在硬膜下经过结节的上方。

      因椎动脉经过寰椎横突上行,在颈静脉突下方转向内侧,故需要小心避免损伤椎动脉。 

      枕动脉的一些脑膜支上行穿经颈静脉孔。来自颈静脉球的导静脉行至椎静脉丛。

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   ▼颈静脉结节的外侧缘恰位于颈静脉球内侧缘的内下方。如需更外侧的暴露可从后方开放颈静脉孔,颈静脉突分离头外侧直肌,切除颈静脉突,暴露颈静脉球。将二腹肌后腹从乳突切迹切断,二腹肌后腹翻向前方,恰于茎乳孔远端暴露面神经。此时可行部分乳突切除术,暴露面神经乳突段
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   ▼切除颈静脉球和邻近的颈静脉节段,暴露舌咽神经、迷走神经、副神经,它们穿经颈静脉孔,在颈内动脉的后方下行。切除连接舌下神经管的皮质骨,暴露管内的舌下神经和静脉丛。舌下神经与出颈静脉孔的神经汇合,在颈动脉鞘内下行。已完成乳突切除术,暴露半规管的骨囊面神经的乳突段
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   ▼髁上区和髁旁区穿经舌下神经管颈静脉孔的神经的放大观。

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五、硬膜下解剖阶段

      在乙状窦后方切开硬膜。硬膜切开的范围依据CPA需要暴露的范围。

      硬膜切开过程中的出血可能来源于环绕枕大孔的边缘窦脑膜后动脉,此动脉通常起自椎动脉硬膜外段,偶尔起自椎动脉硬膜下段。当脑膜后动脉起自硬膜下时,它经过延髓外侧池,穿过蛛网膜到达硬膜。


   ▼下图示已切除上颈段椎板,并打开硬膜。椎动脉穿过硬膜时被一个纤维孔道(硬膜套袖)包裹,它将脊髓后动脉、齿状韧带、第一颈神经C1、副神经脊髓根与椎动脉包裹在一起。在切开硬膜和移动椎动脉的过程中应小心保护脊髓后动脉,因为它可能被包裹进围绕在椎动脉周围的硬膜套袖内。
      椎动脉穿过硬膜进入颅内后,在舌下神经根丝的前方上行,到达延髓前方,在脑桥和延髓交界处附近与对侧椎动脉汇合,成为基底动脉。在到达脑桥下缘之前,椎动脉发出PICA,PICA向后绕延髓的外侧面走行,位于舌咽神经、迷走神经、副神经的根丝之间。
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   ▼另一个标本在颅颈交界区,椎动脉C1腹侧根位于齿状韧带前方。脊髓后动脉副神经脊髓根位于齿状韧带后方,齿状韧带通常被包入硬膜套袖内。
      齿状韧带的嘴侧端与副神经Ⅺ一起在椎动脉后方上升,沿枕大孔的外侧缘附着于硬膜齿状韧带在枕大孔水平以下位于副神经的前方,然而齿状韧带的附着点在枕大孔水平位于副神经的后方
      副神经脊髓部的根丝在颈神经背侧根和腹侧根的中间起自颈髓(向下可达C5水平),这些根丝汇合在一起,于齿状韧带和颈神经背侧根之间,在椎动脉的后方进入后颅窝。
     第一颈神经C1在穿过硬膜时沿椎动脉的后下面走行,其腹侧根位于齿状韧带的前方。
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   ▼切除枕髁上方的颅骨,暴露进入舌下神经管的舌下神经。来自延髓外侧面的桥静脉向颈静脉球走行。 
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   ▼舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经起自延髓。磨除枕髁上方的松质骨,暴露舌下神经管。副神经Ⅺ经过颈静脉结节上方到达颈静脉孔
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   ▼放大观。磨除位于枕髁以上的区域。进一步暴露舌下神经管周围的皮质骨。保留寰枕关节。
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   ▼打开舌下神经管的皮质骨,暴露管内的舌下神经静脉丛
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   ▼前面观。切除舌下神经管的前壁,暴露管内的舌下神经。
      舌咽神经、迷走神经、副神经在颈静脉球的内侧面穿过硬膜。舌下神经Ⅻ在颈静脉孔的内侧面出舌下神经管。
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  ▼舌下神经的移位。将椎动脉向内侧移位,切除枕髁、颈静脉结节和围绕在舌下神经管周围和前面的骨质,暴露下斜坡的边缘。打开舌下神经的硬膜开口,便于神经的移动。
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   ▼被移动的舌下神经的放大观
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讨   论

      对于沿枕大孔前外侧方生长的肿瘤,基础远外侧入路(不需要磨除枕髁暴露的范围已经足够。

      然而还可以使用经髁、髁上、髁旁入路以及其他一些改良入路。可分为几种变异:

      髁入路,此入路需磨除相邻的枕髁后部和寰椎上关节面,也可更广泛地切除关节面和枕髁,增加对枕大孔前方和外侧方病变的暴露。远外侧入路有时需在椎动脉穿经硬膜的部位环形切开硬膜,以便于移动椎动脉以暴露其腹侧和延颈交界前面的病变,此时应同时切除一小部分枕髁和寰椎的上关节面。对于需要向前和上方暴露范围更大的病灶,可切除枕髁的后1/3而不进入舌下神经管。可以磨除枕髁的松质骨,暴露斜坡的外侧面和舌下神经管,同时保留某些枕髁和关节面的皮质骨,使得关节本身不受影响。如不需暴露管内的舌下神经,可保留舌下神经管周围的骨皮质表面

     髁上入路,经过枕髁指向寰枕关节的上方和舌下神经管的下方,增加对下斜坡区和延髓前方区域的暴露。根据病变的位置,指向枕髁上方的髁上入路也有几种变异。髁上暴露可在枕髁上方指向舌下神经管或同时在舌下神经管的上方和下方指向斜坡的外侧面。髁上入路的经颈静脉结节变异中,在硬膜外切除阻碍到达舌咽神经、迷走神经和副神经前方区域的颈静脉结节的隆起,增加脑干前方的直视范围,暴露在中线附近起自椎动脉远侧部的PICA发起处。

      髁旁入路也有数个变异。在经颈静脉变异中,暴露的方向为枕髁的外侧,经颈静脉突至颈静脉球的后面,此时不必磨除枕髁。此入路也可扩展至颈静脉孔外侧,达到乳突后面,可暴露面神经的乳突段和茎乳孔。

       在颈静脉孔的后缘磨除颈静脉突可到达颈静脉孔和颈静脉球。从后方暴露磨除颈静脉球的外侧时,在茎乳孔处及其上方有损伤面神经管内面神经的危险。二腹肌沟恰位于茎乳孔后方二腹肌后腹沿此沟附着,这是在辨认面神经时的一个重要解剖标志。根据面神经乳突段需要暴露的长度和颈静脉球外侧面骨质需要切除的范围,可以行局限性或更广泛的乳突切除术。可通过迷路后经颞入路获得颈静脉孔的更广泛暴露,此时需要更广泛的切除乳突,并暴露面神经的乳突段和鼓室段,这样就可将面神经向前移位,提供到达颈静脉孔外侧缘和后缘的通道。

      详见本公众号文章颈静脉孔区解剖---Rhoton解剖文献学习笔记系列》远外侧入路与颈静脉孔区解剖---Rhoton解剖视频学习笔记系列耳后经颞入路至颈静脉孔区---Rhoton解剖视频学习笔记系列

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      此入路的另一个重要问题是枕髁的磨除,这需要深入的了解枕髁和舌下神经管的关系。在不暴露舌下神经管的前提下,枕髁上部可被磨除的最大范围是其长轴的后1/3。有时肥大的寰椎上关节面突入枕大孔内,可能覆盖枕髁,此时容易忽视枕髁的上内侧部。
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     在磨除枕髁的上后部时,可能导致髁后导静脉出血,有时易被误认为是舌下神经管内静脉丛的出血。
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      在暴露舌下神经管后,辨认恰位于神经管前上方的颈静脉结节。骨磨除的范围可扩大至舌下神经管上方的髁上,进而切除颈静脉结节的部分或全部,这样就可将覆盖在颈静脉结节表面的硬膜推向前方,获得至延髓前方和脑桥延髓交界区的通道。
      切除颈静脉结节可能改善椎动脉颅内段和PICA起源处的视角,尤其是PICA起自椎动脉的上部时。髁上入路中颈静脉结节被切除,舌下神经管被暴露或打开,这样就提供了到达舌下神经管前方斜坡下外侧部硬膜外病变的一个路径。在硬膜外切除颈静脉结节时需要非常小心,因为此时容易损伤舌咽神经、迷走神经和副神经,这些神经在经过颈静脉结节时会环绕并常在结节表面形成一个浅沟。
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      许多枕下手术并不需要辨认每一块肌肉。然而,某些特定肌肉对于辨认神经、血管和骨性结构具有重要意义,包括构成枕下三角的肌肉、肩胛提肌、头外侧直肌、二腹肌后腹搭桥手术中需要保留枕动脉以及需要保留上位颈神经的周围支时,则需要辨认每一块肌肉。

      辨认颈静脉突的理想标志是头外侧直肌,该肌从寰椎横突向上延伸,附着于颈静脉球后面的颈静脉突上(下图)。椎动脉经头外侧直肌和二腹肌后腹之间进入乳突后区(retromastoid region),头外侧直肌在此部位的内侧。

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      当椎动脉在寰椎和枢椎的横突之间上行时,肩胛提肌提供了确定其位置的理想标志,此时椎动脉位于肩胛提肌上端附着点的内侧(下图)。如果椎动脉迂曲在寰椎和枢椎横突之间上升时形成向后的襻,而术者认为椎动脉会径直从枢椎横突走向寰椎横突,则容易使动脉受到损伤。      

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      椎动脉在经过寰椎上关节面的后方时也易被损伤。正常情况下,椎动脉环绕寰椎上关节面的后面,仅向上延伸至寰枕关节水平。然而如椎动脉变长迂曲,也可能在枕髁的后面形成向上的襻,甚至在枕髁后方紧靠在枕骨表面(下图)

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      椎动脉还可能形成向后的襻,在枕下三角之间凸向后方,如认为椎动脉一定经过枕下三角的深侧面,则也可能损伤该动脉。

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      在闭塞和电凝椎动脉周围的静脉丛时,某些起自椎动脉硬膜外段的分支甚至是发育不良的椎动脉本身都可能被阻塞或切断。脊髓后动脉、PICA(较少见)都可能在椎静脉丛周围区域起自硬膜外,为暴露椎动脉有时可能需要部分切断或闭塞这些分支。


      更多有关远外侧入路解剖请参考本公众号文章远外侧入路与颈静脉孔区解剖---Rhoton解剖视频学习笔记系列(点击浏览)


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