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一名 41 岁男性，平素体健，但就是经常喝得烂醉如泥，一周前又是喝得烂醉。过了两三天出现低热，自己服用了些抗菌素，但是效果并不理想，出现畏寒高热，还伴有左侧胸痛，于是来到急诊科就诊。 来到急诊室一测体温39.8摄氏度，心率 117 次 / 分，通过面罩给予 6 升 / 分钟氧气时脉搏血氧仪测量的氧饱和度为 98%。血白细胞和CRP明显增高，胸部 X 光片和计算机断层扫描显示左侧气胸伴大量胸腔积液（图 1A 和 1B）。
由于他极度肥胖，用镊子进行胸腔引流管放置非常困难。胸腔引流显示出有恶臭的暗红色胸腔积液。医生诊断为张力性气胸合并脓胸。患者在排气后呼吸状况改善，由于担心复张性肺水肿，在引流 1 升积液后夹闭了胸管。 5 小时后，在引流部位周围观察到广泛的红斑和肿胀。当重新打开引流管时，又引出 0.5 升引流液。10 小时后，计算机断层扫描显示有炎症表现，皮下和肌肉层有气体，而入院时并无此情况（图 1C 和 1D）。
医生们一看这种情况，心想糟糕，这不就是由于胸腔引流引发胸腔积液向皮下和肌肉扩展而导致的气性坏疽。需要立马手术呀！立即联系手术室，在住院 30 小时后，进行了紧急清创术。 医生们观察到从引流部位向尾部延伸的皮肤和肌肉坏死（图 1E）。
坏死在瘘管周围尤其明显，该瘘管与术前留置引流管的插入部位不同。这个瘘管可能是无意中由镊子钝性分离造成的。于是在手术中，将一根新的胸腔引流管插入这个瘘管中（图 1F）。
胸腔积液和肌肉组织培养结果显示为产黑素普雷沃菌。患者在经过八次清创、闭式负压伤口治疗和两次植皮后，在住院第 116 天转至另一家医院进行后期康复治疗。 讨论 由产气细菌引起的张力性气胸合并脓胸的病例极少有报道（1,2）。当出现有恶臭的胸腔积液时，应怀疑存在产气细菌的可能性。据报道，引流超过 1 升的胸腔积液时复张性肺水肿的发生率不到 1%（3），而对于气胸引流，发生率为 16-33%（4,5）。因此，虽然要注意复张性肺水肿的风险，仍应优先进行彻底引流。使用镊子进行钝性分离导致了额外的瘘管，脓性胸腔积液通过该瘘管扩散到胸腔外。使用肌肉钩进行钝性分离放置胸腔引流管是另一种选择，但如果孔比引流管直径宽，则存在侧漏的风险。无论哪种方法，关键是最初的胸腔引流应彻底进行，以防止感染扩散到胸腔外。 本文摘自《美国呼吸与危重医学杂志》2023年6月的一篇病例报告。 参考文献 1. Hussain SA. Tension pyopneumothorax in staphylococcal pneumonia. Postgrad Med 1977;61:238. 2. Fischer PR, Stanberry LR, Glasgow LA. Gas formation in the pleural space of a child with an anaerobic streptococcal pneumonia and empyema. Pediatrics 1982;69:492–494. 3. Jones PW, Moyers JP, Rogers JT, Rodriguez RM, Lee YC, Light RW. Ultrasound-guided thoracentesis: is it a safer method? Chest 2003;123: 418–423. 4. Yoon J-S, Suh J-H, Choi SY, Kwon JB, Lee BY, Lee SH, et al. Risk factors for the development of reexpansion pulmonary edema in patients with spontaneous pneumothorax. J Cardiothorac Surg 2013;8:164. 5. Taira N, Kawabata T, Ichi T, Yohena T, Kawasaki H, Ishikawa K. An analysis of and new risk factors for reexpansion pulmonary edema following spontaneous pneumothorax. J Thorac Dis 2014;6: 1187–1192. 6. Wong C-H, Chang H-C, Pasupathy S, Khin L-W, Tan J-L, Low C-O. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am 2003;85:1454–1460. |
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