|
作者导读 医林独啸斋中以前整理了不少涉及牙齿疾患的医案： 老人牙齿松动、疼痛不休：口腔科认为只能拔掉，中药一剂知三剂愈 这些医案中有用潜阳封髓丹的，有用半夏泻心汤的，都是辨证论治，根据患者当下病机来决定处方。 后面我忽然想起，还有一个很常用的处方，治疗牙痛时的使用频率非常高，却没有整理相应的医案。 正好利用假期的晚上整理医案，顺带整理了胡希恕、陈雁黎、闫云科三位老前辈的经验，讲解服用大黄剂后的排邪反应。  牙齿疼痛高起、一碰就痛，服药泻下油状物而愈：这一排邪反应必须掌握 作者：tsp南极 从一则简单的医案说起 缘起 一天，一位朋友跟我说自己牙痛。具体情况是： 牙疼3天未缓解，主要是右侧下面2颗大牙疼，感觉高出来了，吃东西咀嚼就会碰到疼。 照镜子看了看，牙龈不红，有没肿；试验了用凉水和热水泡牙，疼痛没啥变化，摸脸也没有很热的的感觉，和左侧差不多。 同时还伴随有大便不好解的情况。 这其实是最简单的牙痛证型，只需要从上面降火、使得热从大肠排出，并从下面引火、辅助火气下降，然后牙痛就会痊愈。 处方 内服处方：泡服三黄泻心汤 黄芩6，黄连6，大黄6。 用开水泡5分钟即可服用，不煎服。 外用方：一味吴茱萸 吴茱萸打粉，醋调外敷足底涌泉穴  解析 1.我这里虽然使用的是三黄泻心汤，但采用的却是大黄黄连泻心汤的服用方法，即开水泡服。 煎服泻心汤，苦味很重，苦寒下降的力量非常强，可能会因为药力过于沉降而药过病所。 开水泡服三黄，则药液的苦味相对来说没那么重，苦味中带点清气，使其清热的能力更靠上部，先升后降，把头面部的热拽下来。 如果一定要用煎服的方法来治疗此症候，应该仿照黄连上清丸法，把苦寒剂【如黄连、栀子、黄柏、大黄】（向下）与辛温剂【如防风、荆芥、白芷、川芎】（向上向外）等药物并用，利用向上向外的辛温剂把药力引导到头面部，然后再利用向下降火的苦寒剂把高出的热邪降下去、从大肠泻出。 我还得再补充一点—— 如果牙龈红肿热痛得非常明显、口渴思饮，整个人明显的不恶寒反恶热，此时由于体内热邪很重、气机已经极度升逆了，因此一般不需要使用辛温药物的，即便要用，也是大黄远大于辛温药，像黄连上清丸，就是大黄8倍于防风，总之就是要狠狠地降、釜底抽薪。 总之，一定要调节好升降的比例才行。 2.吴茱萸外敷的用法，是我们的老朋友了，在以下医案中都是委以重任的： 老人牙齿松动、疼痛不休：口腔科认为只能拔掉，中药一剂知三剂愈 甲状腺炎、淋巴结炎：红肿化脓剧痛、彻夜哭喊，西医要切开引流，纯中药治愈 这一外治法非常有用，千万别因其简便而轻视之！ 服药结果 三剂吃完，好了七八成。 换成酒大黄再吃2剂，彻底痊愈。 趣事 吃完三剂的时候，有个非常有趣的反应，朋友表示拉出来的大便非常臭。 我说：“服用大黄之后，拉出来的是很臭的东西，这是排毒，大好事。只要不是拉出来鱼腥味即可。” 【南极按：大家记住——寒腥热臭！ 服用大黄之后拉非常臭的大便，这是大好事，火邪外排之故。 但是如果服用大黄之后腹泻鱼腥味大便，则必须警醒，检查是否处方不对症： 这一点之前我也讲过的，请看以上文章。】 结果朋友观察很仔细，他说：“不是鱼腥味，挺臭，蹲厕里面看起来油亮亮的那种”。 我高兴地很，这是肠垢被拉出来了啊！体内潜伏的病根被拔除了！  服用大黄剂之后，大便畅快，可以把生大黄换成酒大黄，或者降低大黄的剂量。 总之就是——要泻，但是不能过了火。 胡希恕、陈雁黎： 大柴胡汤勇冠三军 陈雁黎老先生是胡希恕老先生的学生，他在书中多次记录了服用大柴胡汤之后的排毒反应： 《胡希恕伤寒论方证辨证·第二章·大柴胡汤方证》 陈雁黎 4.大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方 原方加桃仁10g(打碎)，牡丹皮12g，桂枝10g，茯苓15g。煎服法同原方，生大黄宜后下。治大柴胡汤证与桂枝茯苓丸证合并者。 本合方非活血祛瘀之峻药，但祛瘀作用相当好，副反应小，胜过血府逐瘀汤。对证用药，常有显效。 服本方第1剂后，如有下腹微痛,排便有棕色黏液者显效。要提前告诉病人，以免有惊。 常用于脑震荡，脑血管病,月经量少、色暗、有血块伴有经前乳房胀痛、面部色素沉着者。  陈雁黎老先生说的：“服本方第1剂后，如有下腹微痛,排便有棕色黏液者显效。要提前告诉病人，以免有惊”。这一经验非常重要，大家务必记住！ 不过，“胜过血府逐瘀汤”这句话我不敢苟同。大柴胡汤合桂枝茯苓丸与血府逐瘀汤二方的理法相差甚远，是不能相互比较疗效的。正如麻黄汤与桂枝汤都是辛温解表剂，但是不能说：“麻黄汤胜过桂枝汤”，这种说法是没有意义的。 大柴胡汤合桂枝茯苓丸是可以挽回危重症的： 90岁老人慢阻肺、心力衰竭、冠心病，发烧38.4℃、胸闷喘息、下肢水肿：中医力挽狂澜 以上医案就是用此合方力挽狂澜。 一般的内伤杂病中也常有使用此方的机会： 83岁老人摔伤后肋痛、大便不通，经方合方一剂效、五剂愈 以上医案均可参考。 陈雁黎老先生的医案也令我印象深刻： 《胡希恕伤寒论方证辨证·第二章·桂枝茯苓丸方证》 陈雁黎 3.右下肢胫腓骨开放性骨折不愈案 马某，女，37岁，兵团新湖四场出纳，2011年8月就诊。 患者2010年11月，因车祸住石河子医学院附院骨科。 诊断：右下肢中段胫腓骨粉碎性骨折。 手术钢板固定，住院50天，胫中部伤口不愈合，无骨痂形成，回团场医院消炎及外敷药物，不见好转。去乌鲁木齐市自治区中医院住院，引流、服中草药20天，无效。2011年4月，又回石河子医学院附院骨科住院1周，说“疑为骨髓炎，以后要截肢”。 没办法，飞往河南洛阳白马寺骨伤科研究院，说“要把左腿的骨头和皮肤植于右腿”，很是害怕。只好飞北京积水潭医院求治，专家说：“无床，回去扩创引流。”又去北京301医院，专家说：“无床，只能引流治疗。” 再去武警总医院骨科，诊为骨髓炎，介绍去一家私人“专科医院”，没敢去。只好飞回乌鲁木齐市，住进医学院附属建工医院骨科，医院说循环不好，手术取出一个钉子，住院治疗1个月，伤口不愈合，无骨痂形成。 2011年7月中旬，第三次住进石河子医学院附院骨科，每天用青霉素溶液湿敷伤口，仍不见好转，伤口皮肤呈坏死样。 无望之际，想到2005年患急性肾炎，尿蛋白+++，多方求治无效，最后经笔者中药治愈。故于2011年8月下旬，家人陪护，自架双拐，来门诊求治： 患者面容憔悴，面色黯黑，皮肤干燥，右下肢皮肤紫暗瘀滞，胫骨中部有一指甲大开放性伤口，中间凹陷，色暗有坏死样，流清水样分泌物，拍片骨断面无骨痂形成，饮食二便尚好，月经少、黯黑，脉弦细，苔厚腻。哭诉单位要她下岗。因有肾炎病史，无法使用大黄䗪虫丸，改用桂枝茯苓丸汤剂。 想起胡老言：“大柴胡汤清瘀解郁，能加强桂枝茯苓丸的活血化瘀作用。”故二方合用。 处方： 大柴胡汤合桂枝茯苓丸，原方不加减 柴胡12g，法半夏10g，黄芩12g，枳实12g，炒白芍12g，桂枝10g，茯苓15g，牡丹皮12g，桃仁10g，生大黄6g(后下)，生姜3大片，大枣4枚。 5剂，水煎400ml，分2次服，日1剂。 复诊： 服2剂后，大便黏稠褐色，日2次，创口局部有痒感。 服完5剂，9个月的创口已结痂，无分泌物流出。 患者喜出望外，高兴万分，余亦惊讶不已。 给原方7剂。药后拍片骨痂明显形成。 又给7剂，能丢掉双拐走路，全身皮肤已明润，右下肢肤色正常。 因准备上班，带上桂枝茯苓丸及当归芍药散加味10剂。 嘱：多走路为要。 半月后接到患者电话，已上班。 2013年3月，固定钢板已取出，一切正常。 感叹：胡希恕方证辨证，非西医局部创口下工夫之所能比也。 这一则医案非常好，骨髓炎这种病非常顽固，只有治疗过骨髓炎的医生才知道此病治起来多么花费心思！ 这一则医案的治疗速度已经非常快了，也难怪陈彦黎老先生自己都在感慨：“余亦惊讶不已”。 陈雁黎老先生在另一本书中对服大柴胡汤合桂枝茯苓丸后的效果写得更详细了一些： 《胡希恕<伤寒论>带教笔记·第二十三章·大柴胡汤的临床应用》 陈雁黎 3.大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方 本方证主治为大柴胡汤证与桂枝茯苓丸证的合并者。 桂枝茯苓丸活血化瘀，可使癥块松动，大柴胡汤可泄半表半里诸脏器之邪热，并有疏泄和攻下里实的作用，使已松动的瘀血排出。二方合用，可加强邪热及瘀血癥块的排出。 服本合方的第一剂第一煎时，患者有轻微的腹痛和肠鸣，随后可有内结黑便排出。服第一剂的二煎和第二剂后，大便可由黑转黄，只有轻度腹泻日1～2次，若腹泻日3次以上，暂停服药，隔日再服，此时没有黑便排出。以上所述，即为胡老所讲的活血化瘀。
请大家把我标粗的地方反复看几遍，这是陈雁黎老先生多年的经验之谈，非常符合我临床观察到的情况。 闫云科：用准大黄效如桴鼓 闫云科的《经方躬行录》可以说是当代质量最高的经方医案集之一。其中有很多使用大黄剂迅速愈病的治验，我此处摘录如下： 《经方躬行录·大柴胡汤》 闫云科 3.产后发热腹痛 吕某，女，25 岁，1996 年 7 月 30 日初诊。 产后 27 日（不哺乳）内发热三次，每发热均在39℃左右，经消炎、解热之治，两三日便可热退。近又发热、腹痛三天，经吊针输液、消炎退热，热未得减，腹痛不止而来门诊。 产妇面色萎黄，呈痛苦状，舌边尖红，苔白厚腻。询知寒热往来，头痛眩晕，口苦纳呆，脐周疼痛，大便干秘，二三日始一行，恶露时有时无；带多黄稠。腹诊：脐左右拒压，少腹急结，反跳痛阳性。脉浮滑数。 化验室检査：白细胞 11×109/L，中性 0.84，血沉 94mm/L。X：肺（一）。B 超：腹部未见异常。 脉证分析：产后瘀血未尽，蓄于胞宫，与热结于阳明，故而屡屡发热。治当表里双解，逐疲导滞，拟大柴胡汤加味： 大柴胡汤、调胃承气汤、升降散合方，去生姜、大枣、姜黄，加党参、茯苓 柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，枳实10g，赤芍15g，川军10g——大柴胡汤，去生姜、大枣 芒硝6g，甘草6g——合大黄，即为调胃承气汤 蝉衣10g，僵蚕10g——合大黄，即为升降散去姜黄 党参 10g，茯苓10g 一剂 二诊：服后未泻，发热不退，腹痛不减，余症同前。原方续进一剂。 三诊：药后泻脓血便甚多，发热退，腹痛止，脐周压痛、反跳痛均消失。恶露止，胃纳增，口苦思饮，舌苔白腻，脉象弦滑。病邪已去，正气不足。拟小柴胡汤加茯苓、当归、川芎善后。 李映淮老师评语：产后发热，属热入血室。伴有阳明腑实证，用大柴胡汤加减，较为确当；然从症状上看，应加桃仁、红花，减去蝉衣、僵蚕。 4.痢疾 郭某，女，56 岁，大南宋人。或下痢脓血，廿日数行，或十余日大便一次，已三月有余。乡医院按细菌性痢疾治疗、用抗生素多种，其病如故。望其面色萎黄，形容憔悴，舌淡红，苔薄黄。询知寒热往来，饮食不思，呕恶腹痛，嗳气始舒，口干苦，不思饮。脉象沉弦。 脉症相参，此少阳病也。继而腹诊，腹胀满，按压脐周，印堂急维，言其痛甚。至此，显非单纯少阳病，乃少阳、阳明合病证。少阳病者，和解以治，而少阳、阳明合病者，则宜表里同治也。拟大柴胡汤治之： 大柴胡汤，去大枣 柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，枳实10g，白芍15g，川军10g，生姜5片 二剂 二诊：药后泻下脓血甚多，呕吐顿止，胃纳亦醒，寒热往来不再。腹诊脐左右仍有压痛，此邪寇未净，宜乘胜逐之，务求全胜，不可姑息，效仿项羽。拟原方二剂。 三诊：纳便已正常，诊腹亦无压痛。拟参苓白术散善后。 5.肾炎 刘某，男，21 岁，秦城人。病肾炎一年，某医院服补肾中药上百剂，至今，尿蛋白+++、红细胞++，于 1991 年 1 月 18 日来诊。 慢性肾炎，蛋白尿为诊断依据之一，而蛋白尿以脾不摄精，肾不藏精为临床常见之因。 今患者腰不痛，神不疲；亦不水肿，知饥思食，二便正常，知病因不在脾肾。 再询之，自病之后，反复感冒，夜间鼻塞、咳嗽，如是则系风邪为患。“风性开泄”，泄则精气不固，故见蛋白尿，一如营卫不和、腠理开泄之自汗也。 继诊之，口苦，咽干，思冷，舌苔白腻，脉象弦滑，脐周拒压，此又少阳、阳明湿热证也。盖湿热蕴结，系肾炎之主要原因，故今有“没有湿热就没有肾炎”之说。综合观之，本案外有表邪，内蕴湿热，表里同病也。 治当表里双解，泻胃保肾，此孙子兵法“围魏救赵”之计也。 解表通里，凉膈散、防风通圣散皆可选用，然其口苦脉弦，不若大柴胡汤加味为妥。 拟： 大柴胡汤，去生姜、大枣，加麻黄、杏仁、蝉蜕 柴胡15g，黄芩10g，半夏15g，枳实10g，白芍15g，川军10g，麻黄10g，杏仁10g，蝉衣10g 二剂 并嘱忌盐及肉蛋食品。 二诊：药后泄泻脓性便甚多，脐周压痛减轻，咳嗽止，仍夜间鼻塞。化验尿蛋白++，红细胞-。原方二剂。 三诊：脐周压痛消失，鼻塞偶见，化验尿蛋白转阴。舌淡红，苔薄白，脉弦滑力弱。 里邪已去，表邪难以依附。拟六君子汤加苏叶善后，三剂。 大家请注意我标粗标红的地方，那都是关键点，特别是第一篇议案没有腹泻脓血便之前，症状都没什么变化，一拉出来之后，病马上就好了。 另外《经方躬行录》中的桂枝加大黄汤等专题医案中也有类似的瞑眩反映，腹泻脓血便之后诸症均除，也非常精彩。请诸位直接阅读原书。  警告： 文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！ |
|
|
