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1．当归四逆汤治疗闭经 2．当归四逆汤治疗经行头痛 3．当归四逆汤治疗痛经 4．当归四逆汤治疗汗出偏沮 5．当归四逆汤治疗足趾发黑 于桂枝汤之后提出当归四逆汤，基于两点原因。其一，当归四逆汤散寒而不助火，养营血而不滞邪，是治疗血虚寒凝致厥的一张好方子，千百年来，先辈们在长期的医疗实践中屡起沉疴，其效甚笃，解决了许多疑难疾病，这些在各家医案中记载颇多，不再赘述。其二，是源于桂枝汤治疗卫不与营和谐，而当归四逆汤是治疗营不与卫和谐之法；桂枝汤是用治风寒束表，而当归四逆汤是用治风寒中于血脉之中。关于此点从古到今争议很多，尤其在关于生姜是误抄丢失，还是仲景公就不用生姜，大枣是二十五枚，还是二十枚的问题上意见不一。但是此点在临床实践中又显得十分重要，因为一加一减对于临床是天壤之别，所以又得在临床上深究，此论点期与诸同道共商榷。 仲景公曰：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若人内有久寒，加吴萸、生姜。我的恩师陈瑞春公对此方中为何不用生姜提出了明确的观点：是传抄的失误，原方应当用生姜，理由有二：一，原方是以桂枝汤为基础，调和营卫，姜枣是主药；二，当归四逆汤有加吴茱萸、生姜的用法。所以，当归四逆汤中应有生姜是情理之中的事，毋庸置疑。陈老是临床大家，在临床实践中也用此方治愈多种疾病。但作为弟子，我认为在临床实践中差别很大，故不得不提出异议。 罗东逸在《古今名医方论》中，首先引用了柯琴对当归四逆汤方证的论述，并支持这一观点。柯韵伯曰：此厥阴初伤于寒，发散表寒之剂。凡厥阴伤寒，则脉微而厥，以厥阴为两阴之交尽，又名阴之绝阳。伤于寒，则阴阳之气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。然相火寄于厥阴之脏，经虽寒而脏不寒，故先厥者后必发热。所以伤寒初起，见其手足厥冷，脉细欲绝者，不得遽认为虚寒而用姜附耳。此方取桂枝汤，而君当归者，厥阴主肝为血室也；倍加大枣者，肝苦急，甘以缓之，即小建中加饴糖法；肝欲散，急食辛以散之，细辛甚辛，通三阴之气血，外达于毫端，力比麻黄，用以代生姜，不欲其横散也，与麻黄汤不用同义；通草能通关节，用以开厥阴之阖，而行气于肝。夫阴寒如此，而仍用芍药者，须防相火之为患也。是方桂枝得归芍，生血于营；细辛同通草，行气于卫；甘草得枣，气血以和。且缓中以调肝，则营气得至太阴，而脉自不绝；温表以逐邪，则卫气得行于四末，而手足自温。不须参、术之补，不用姜、附之峻，此厥阴四逆，与太、少不同治，仍不失辛甘发散之理，斯为厥阴伤寒之表剂欤！若其人内有久寒，非发散之品所能兼治。吴茱萸辛热猛于细辛，能直通厥阴之脏，仍加生姜之横散，淫气于筋，筋脉不沮弛，则气血如故，是救厥阴内外两伤于寒之法也（附罗东逸方解：认为当归得芍药和于血中，大枣同甘草益于里，桂枝得细辛而气血流经）。 是方不用生姜，而大枣之用多于桂枝汤一倍有奇。此是桂枝汤用生姜治卫不与营和谐，与当归四逆汤治营不与卫和谐的重要区别。贤师陈公瑞春先生讲此方特异，姑且当作一家之言吧。 陈亮斯有说：此当归四逆汤，因风寒中于血脉而逆，当归四逆所由立也。风寒中于血脉，则已入营气之中，阴阳虽欲相顺接而不可得，邪涩于经，营气不流，非温通其血脉不可，当归血中气药，能散内寒而和血，故以为君。桂枝祛厥阴血分之风也；细辛泄厥阴血分之寒者也。大枣之用多于桂枝汤一倍有奇，以大枣能助经脉，和阴阳而调营卫，且邪并肝经，木盛则侮土，甘草大枣之用，尚有兼厚脾土而御侮之意耶！通草者，《本经》称其通利九窍血脉关节，盖邪气阻于血分，以通草之入血分而破阻塞者治之，即众药借通草之力而无不通矣。故桂枝汤治卫不与营和谐，是方治营不与卫和谐。 桂枝汤调和营卫，燮理阴阳、解肌祛风，而当归四逆汤养血通脉，温阳祛寒，散血中之邪风寒凝。不得不感叹仲景公制方之神奇有如是哉！ 1.当归四逆汤治疗闭经 闭经的主要病位在胞宫与冲任，其致病原因复杂，有先天不足，或后天损伤，也可由月经不调发展而来，也有因他病致闭经等，但关键是冲任气血失调。在辨证时，首先应区别虚实，往往容易出现虚实夹杂之证。治疗上应虚补实通，祛实补虚，用药比例上，需要悉心揣摸，临床上经常会出现方子很对证，但就是用药比例上差一点，导致疗效不佳，甚至会出现变证，可惜之至。 ［病案举例］ 任某，女，18岁，2010年12月诊。 患者于16岁初潮一次后，月经至诊时未至。偶尔感觉少腹部憋胀不适，但完后月经仍不至。曾用中西药治疗多次，但疗效不佳。患者平素喜爱运动，尤其善于长跑。查其面色红润，精神尚佳，胃纳、睡眠、二便正常，但时心烦易哭，舌淡白，脉沉弦细。思之：患者全身正常，无任何不适之感，但心烦易哭，脉沉弦细乃肝郁血虚的表现。当归四逆汤治血虚经寒，何不用之。 处方： 当归10克，通草10克，细辛3克，桂枝10克，白芍10克，甘草6克，大枣25枚，柴胡10克。 嘱方用2剂，服1剂后经至。问药是否再服，嘱其服完。随访半年，月经如期而至，无任何不适。 按： 闭经一证非常复杂，然此案中患者身体甚佳，仅仅因为邪气阻滞于血分，营气与卫气不谐，导致月经3年未至。然阻塞之邪气一祛，脾胃功能增强，则药到而病自愈。 2.当归四逆汤治疗经行头痛 经行头痛是指因素体血虚、血不上荣，或情志内伤，瘀血内阻，脉络不通，导致每于经期或经行前后出现以头痛为主要症状的病变。经行头痛是以头痛伴随月经周期而发作为特点。其病机主要是气血乖逆，清空失司。虚者，经行前后气血阴精更亏，清空失养；实者，痰瘀之邪值经期冲血上逆，清空受扰。实证多于经前，且多胀痛或呈刺痛；虚证多在经后或行经将净时作痛，头晕隐痛。然而临床上往往是虚实互结，故辨证时应一切从临床出发。 ［病案举例］ 李某，女，43岁，2008年3月诊。 患者每次行经前头痛，16岁初潮至今已有近三十年。每至经期即头痛如刺，情绪烦躁。长此以往对月经来潮甚是恐惧，其间曾服用通窍活血汤、逍遥散、定坤丹等中药无数，也用西医治疗了很长时间，但疗效甚微。此次来诊前，曾准备进行子宫全切术，以绝经来达到根治的目的。 患者就诊时又至月经来前，头痛如刺，情绪异常烦躁，易生气流泪，眠差而梦多，胃纳呆，心慌，舌淡白，边有齿痕，脉弦细涩。诊为血虚寒厥，肝郁气滞。 处方： 桂枝10克，白芍20克，当归10克，细辛10克，通草10克，甘草6克，龙齿（打粉）15克，牡蛎15克，白芷10克，川芎10克，生姜3片，大枣12枚，饴糖30克，白酒3克，葱白留须1寸，黄芪15克，吴茱萸6克，羌活10克。 方用6剂，嘱泡30分钟，先煎龙、牡30分钟后，纳入其他药，再煎30分钟。用煎好的热药汁冲饴糖、白酒，温服，忌风及生冷油腻之物。用药后头痛、心烦明显减轻，睡眠质量也明显改善。后用是方与柴胡加龙骨牡蛎汤交替使用，反复治疗半年余，是证愈。 按： 是证头痛日久近30年，久病而致虚，久病而致郁。头痛致郁，郁结反过来又加重其证，而虚更甚。故治疗时温经祛寒与解郁镇惊并举。头面为诸阳之会，头痛休作无时、迁延不愈，必使诸经受累。而川芎走而不守，上达巅顶，下通于血海，行血中之气，长于止痛，故头痛必须用川芎；羌活善治太阳经之头痛；细辛善于治少阳经头痛；白芷善于治阳明经头痛。久病多虚，故又参黄芪建中之义。生姜、葱白、白酒辛散，更助桂枝疏散风邪。兼龙、牡乃镇心安神，除烦去躁，合桂枝加龙骨牡蛎汤之义。后用柴胡加龙骨牡蛎是为了更有效地解除其郁结之证。 3.当归四逆汤治疗痛经 《妇人良方大全》指出：“夫妇人月经来腹痛者，由劳伤气血，至令体虚，风冷之血客于胞络，损于冲任之脉。”冲为血海，任主胞胎，与月经关系甚为密切。本病以虚证多见，实证少见，亦有虚实夹杂者。治疗原则以调理冲任气血为主，但在临床上多以血虚受寒而痛经者多见，少有血热作痛，故临床辨证，多需从血寒而痛经的因果关系来认识痛经的病机，不论经前还是经后腹痛，当归四逆汤是首选方，其理论也合仲景公《金匮要略》温经汤之意，温经散寒是治疗该证的关键。 ［病案举例］ 司某，女，18岁，2006年7月诊。 患者14岁来潮，月经一直不正常，并伴发痛经，每至紧张时，痛经更甚。此次正值高考之际，夏日炎炎，仍面青色白，身体蜷曲，少腹部抽痛不已，按则稍缓，汗出而冷，四肢冰冷，经量少而色淡，胃纳呆，精神不振，舌淡白，脉缓而细。其证为血虚经寒，寒凝血滞，当归四逆汤主之。 处方： 当归15克，白芍30克，桂枝15克，通草10克，细辛3克，吴茱萸6克，甘草6克，生姜3片，大枣12枚。 方用1剂，其煎好后，每隔2小时服用三分之一，用至早起，经通色红，其痛立止；又服1剂，月经已顺畅，嘱其停药，并以每至月经临期服2剂，坚持半年。用药后愈。 按： 对于痛经的治疗，临床多因不通则痛，以理气活血、化瘀止痛为常法，多用少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤、桃红四物汤等为治，很少顾及温通血脉的方药，未能以血寒而痛经的因果关系来认识痛经的病机，故多不验。当归四逆汤是治疗痛经的特效方，往往是一剂知，二剂已，故首选之。 4.当归四逆汤治疗汗出偏沮 汗出偏沮，是指左半身或右半身出汗的症状而言。《素问·生气通天论》曰：“汗出偏沮，使人偏枯”。多见于中风或某些脏腑机能衰退的疾病。其证候以气血亏虚、寒湿痹阻、营卫不和多见。总之汗出偏沮一证，总因人体两侧气血运行偏颇使然，病机或由邪阻，或由气血不足。但必须指出凡年龄在五十岁以上的患者见半侧出汗，需及时治疗，避免感受风邪，注意劳逸适当，以防中风的发生。 ［病案举例］ 温某，男，58岁，2010年10月诊。 患者左半身汗出半年余。被某院诊为脑梗死，左半身不遂，行动不利。左半身常常一遇情绪紧张，则濈然汗出，汗出而恶风，易患感冒，少气懒言，倦怠乏力，口舌 斜，手足屈伸不利而麻木，多卧嗜睡而梦多，胃纳甚佳，而又脘腹痞满，干噫食臭，舌黄白而腻，脉浮缓而大。思其证，中风半身不遂之证十分明显，寒湿痹阻又合气血亏虚。胃纳甚佳而又痞满，属胃强而脾气不利。故选方当归四逆汤加减而用之。 处方： 当归6克，通草6克，细辛3克，桂枝10克，白芍10克，甘草6克，黄芪20克，西洋参10克，大枣12枚，黄连3克，厚朴6克，苍术10克，砂仁6克。 方用4剂，汗出减少，口舌 斜明显好转；其后又连服6剂，诸症均减。后又以安宫牛黄丸、再造丸配合中药加减治疗7个月，中风半身不遂之症基本恢复正常。嘱其规律生活，保持良好的情绪，适当锻炼，一定会有理想健康的身体。 按： 仲景公曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”患者中风，半身不遂半年余，如不查其脉证，按祛风活血通络治疗则失之谬也，是证随证治之，收效甚奇，中风一证也随之豁然而解。当归四逆汤本为血虚寒厥而设，方证重点在厥阴肝经。然中风一证多因肝风上窜清空而致，血虚而厥，汗出偏沮，木又侮土，风邪一散，肝经伏安，脾胃之土也安，中风一证也随之而解。后于临床上，每见脉证相符，多用当归四逆汤治疗，颇有效验。还应当明确指出的是，此证虽属血虚，慎不可用四物汤之阴药，以其闭滞经络故也。 5.当归四逆汤治疗足趾发黑 足趾发黑，是指足趾甲及周围皮肤肌肉发黑的症状。轻则深红色，重则紫黑色，破后成溃疡。《灵枢·痈疽》称为“脱痈”，后世称为“脱疽”。多因先天禀赋不足，正气衰弱，寒湿之邪侵袭，致瘀阻脉络，气血不畅，甚或痹阻不通而发病。但本病的发生和发展都有其内在的规律，临床表现也有不同的证候，必须结合患者体质的强弱和气血的虚实辨证施治，并在治疗的同时，还得针对引起本证的一些原发病证进行治疗。临床上以虚证居多，而实证少见。故在治疗上应以扶正祛邪为主，兼顾活血止痛。 ［病案举例］ 田某，女，46岁，2007年9月诊。 患者生于20世纪60年代初的冬至后几天，正值数九寒天，山区贫困，取暖较差，出生后被冻得全身乌紫，而后祖母用体温救其一命。其母乳汁又匮乏，致使手足从小冰凉。于近年来足趾甲及周围皮肤开始发黑，遇冷则痛甚。体质单薄，多思善虑。胃纳一般，眠差，大便稀，时值经期，少腹隐痛，量少而色黑，舌淡苔白，脉细而缓。思之，患者先天不足，体质本弱，而敏感多虑，致使血虚而经寒，故用当归四逆汤治之。 处方： 当归10克，细辛3克，通草10克，桂枝10克，白芍10克，吴茱萸10克，生姜3片，大枣12枚，牛膝10克，丹参15克。 方用3剂，少腹于经期隐痛愈，经血变红，其足趾痛也明显减轻。后期又用是方加减治疗2个月，遂愈。 按： 本例患者婴儿起便被寒袭，自幼又恶风寒，可谓“内有阴寒”久矣。厥阴为肝，寒欲散，古之有食辛以散之，细辛甚辛，通三阴气血，外达于毫端；而吴茱萸辛热猛于细辛，能直通厥阴之脏；仍加生姜之横散淫气于筋，筋脉不沮弛，则气血如故，是救厥阴内外两伤于寒之法也。 2024.10.04.xz. |
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