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普遍认为，芳香化酶抑制剂如来曲唑、阿那曲唑等在激素受体阳性绝经后患者中的治疗效果优于他莫昔芬或托瑞米芬。 但是，芳香化酶抑制剂不能应用于未绝经的患者，包括没有人工绝经的情况，是何原因呢？ 01.芳香化酶抑制剂  芳香化酶抑制剂的作用机制核心在于对芳香化酶活性的有效抑制，从而显著减少雌激素的合成。 对于绝经后的女性而言，卵巢的雌激素分泌功能已然停止，此时体内的雌激素主要由外周组织（如脂肪、肌肉等）中的雄激素在芳香化酶的催化作用下转化而来。 当芳香化酶的活性被抑制，这一转化过程便受到阻断，雌激素的生成大幅减少。而乳腺癌细胞的生长和增殖在很大程度上依赖于雌激素的刺激。 通过降低体内的雌激素水平，芳香化酶抑制剂能够有效地抑制依赖雌激素生长的肿瘤细胞，达到抗肿瘤的目的。 在临床上，常用的芳香化酶抑制剂主要有来曲唑、阿那曲唑和依西美坦。 来曲唑、阿那曲唑是一种高选择性的非甾体类芳香化酶抑制剂。它能有效抑制雌激素的合成，具有较好的治疗效果，且耐受性良好。 依西美坦则是一种甾体类芳香化酶灭活剂，它通过不可逆地与芳香化酶结合，使其失活，从而发挥降低雌激素水平的作用。 芳香化酶抑制剂较为常见不良反应的有骨质疏松，这是由于雌激素水平降低影响了骨代谢平衡，导致骨密度下降。血脂异常也是需要关注的问题之一，可能增加心血管疾病的风险。此外，患者还可能出现骨痛、关节痛、潮热等不适症状。 02.绝经前患者不单用芳香化酶抑制剂，为什么？ 首先，芳香化酶是一种能够将雄激素转化为雌激素的酶。芳香化酶抑制剂的作用就在于抑制这种酶的活性，从而减少雌激素的合成。但绝经前女性体内的雌激素主要来源并非外周组织的芳香化酶途径，而是由卵巢直接产生。 其次，绝经前女性的下丘脑 - 垂体 - 性腺轴处于功能正常的状态，这一轴系存在着精密的反馈调节机制。 当单独使用芳香化酶抑制剂时，虽然能够抑制外周组织中由芳香化酶催化产生的雌激素，但无法有效抑制卵巢分泌雌激素。 而同时，卵巢会通过负反馈调节机制，感知到体内雌激素水平的降低，进而增加促性腺激素（如促卵泡激素和促黄体生成素）的分泌，促性腺激素又会刺激卵巢，促使其产生更多的雌激素！ 对于依赖雌激素生长的肿瘤，无法有效降低雌激素水平就意味着难以达到抑制肿瘤生长、控制病情进展的预期治疗效果，甚至反作用！ 综上所述，绝经前患者通常不单用芳香化酶抑制剂。 为了能让芳香化酶抑制剂在绝经前患者中发挥更好的治疗作用，往往需要先采取措施抑制卵巢功能，例如使用卵巢去势手术、药物去势等方法，才能更好地发挥降低雌激素水平、治疗疾病的作用。 03.绝经？ 医学指南对于绝经的标准，大概有四点： ①既往接受过双侧卵巢切除术； ②年龄≥ 60岁； ③年龄<60岁且在无化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或卵巢抑制情况下停经≥ 12 个月，FSH和雌二醇处于绝经后范围内； ④如果接受他莫昔芬或托瑞米芬且年龄<60岁，需FSH和雌二醇处于绝经后范围内。 ♦️解释一： 如何判断接受卵巢功能抑制剂、肚皮针治疗患者达到生理性绝经？ 我国女性平均绝经年龄约为49.5岁，许多乳腺癌患者正处于这一年龄阶段前后。对于绝经前正在使用卵巢功能抑制剂（戈舍瑞林、亮丙瑞林）的患者，能否停用此类药物，关键在于是否达到生理性绝经？ 那么，如何判断是否绝经呢？推荐两种参考方法。 🚩方法一：停用卵巢功能抑制剂，但不停用芳香化酶抑制剂。在此期间，每月检测雌二醇E2水平，如果超过半年时间检测结果都处于绝经后范围，判断为绝经状态，可不考虑促卵泡生成素FSH值。 检测性激素水平应保持一定的间隔时间，推荐在一个月以上。偶尔一次的检测结果不在绝经后范围，不能结论。 🚩方法二：停用卵巢功能抑制剂和芳香化酶抑制剂，改为他莫昔芬治疗。在开始的前三个月不检测雌二醇E2和促卵泡生成素FSH值，之后连续进行检测。 若检测结果均在绝经后范围，也可判断为达到生理性绝经。改变治疗药物，避免若未绝经时芳香化酶抑制剂的反作用。 判断绝经状态并非依据一次的检测结果，而是需要综合多次的检测数据，此外，我们还要结合患者的年龄、月经情况、治疗反应等多方面因素进行综合评估。 解释二： 化疗后停经算绝经吗？ 原本有月经的女性，在经过一段时间的化疗及内分泌治疗后，可能会出现月经停止的现象，但这并非直接意味着绝经。 即便月经已经停止，而且这种停止的状态在未满一年时就开始接受化疗等医疗方式，也不能就此判定进入绝经状态。 化疗的主要功效是对快速增殖的细胞予以破坏，其中就涵盖子宫粘膜细胞，所以，很多人在化疗后会出现闭经的情况。 然而，这种闭经并非完全是由卵巢功能衰竭引起的，实际上，不少人在停止化疗后的两年内，随着卵巢功能的逐步恢复，月经会再次出现。  |
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