病史简述患者：高某，男，53岁。 主诉：乏力，腰膝酸软，足跟痛一年。 病史：一年来自觉乏力，伴腰膝酸软双足跟痛。方脸，面油，额头痤疮此起彼伏。阴囊潮湿，睡眠欠佳。 诊断及治疗1.检查 （1）体格检查：舌象：舌暗红苔腻。脉象: 脉弦滑。 2.诊断 （1）西医诊断：腰部亚健康，足跟痛 （2）中医诊断：少阴、少阳同病（少阳湿热上扰下注） 3.治疗 （1）治则治法（六经或其他）：和解少阳，清热除湿 （2）处方：《吴门验方》柴妙饮加减 柴胡15g 黄芩6g 怀牛膝15g 黄柏6g 砂仁3g 炙甘草6g 泽泻15g 杜仲10g 郁金15g 远志15g 枇杷叶30g 侧柏叶30g 合欢皮30g 7付，颗粒剂，一天两次开水冲服。 二诊病情转归：额头痤疮及阴囊潮湿好转，余症如前，苔腻减轻，中有细裂纹。 处方： 柴胡15g 黄芩6g 怀牛膝15g 黄柏6g 砂仁3g 炙甘草6g 泽泻15g 杜仲10g 郁金15g 远志15g 枇杷叶30g 侧柏叶30g 合欢皮30g 补骨脂10g 骨碎补10g 知母10g 生地15g 7付，颗粒剂，一天两次开水冲服。 诊疗思路这个病例不复杂，但能充分的体现出和少阳的思维。 ◎少阳夹湿证有外感、内伤 《伤寒论》经典的少阳证，主要是少阳在经、少阳在腑和经腑同病。临床常见的少阳夹湿证，在《伤寒论》中，没有单独提出。 少阳夹湿证常见于外感，主要是温病的湿热病，多见于渗出性炎证，即柴苓汤、银柴消毒丹、甘露消毒丹这一类的方证。 少阳夹湿证也见于内伤，内伤的少阳夹湿证，常见的就是柴妙饮证。柴妙饮证背后的核心机制是高雄，由高雄导致的一系列的临床表现。 ◎高雄的临床表现 高雄常常表现为皮脂腺分泌丰富，比如脸上出油、头发出油、阴囊潮湿；脱发，男性多表现为前发际高；性兴奋，交感神经兴奋等等一系列临床表现。只要熟悉高雄的临床表现，患者一来，就能马上抓住核心病机，而不被表面的症状所迷惑。 比如这位患者，是以乏力、腰膝酸软、足跟痛为主诉来诊的。如果单纯看症状，很容易误诊是肾虚证，单纯补肾去治疗，往往不能取效，甚至会适得其反。因为这类患者来了之后，不会告诉你他脸上油多、阴囊潮湿、早泄…等等症状，患者往往是以其他主诉来诊的。此时就能充分发挥太湖望诊的优势，比如，一看患者的脸上都是油，脸又长得很方，前发际也高，一眼就能判定是少阳夹湿证，这时可以策略性问诊：下面有没有潮湿、有没有早泄等相关的问题，如果有一两个相关症状，更加可以确认为内伤的少阳夹湿证。而少阳夹湿证的基本方、代表方正是吴门验方柴妙饮。 ◎使用柴妙饮注意要点 但是柴妙饮只是个基本方，需要考虑到几点问题。 1.上焦的问题。少阳湿热会上扰，湿热上扰会出现颜面痤疮、头面多油、脱发，上扰神志会引起心神烦乱、甚至失眠。这个患者就有湿热上扰的症状，除了头面多油；还有颜面、额头的痤疮，反反复复发作、此起彼伏；还有神志的改变，失眠。针对上扰的症状，在柴妙饮基础上加枇杷叶、侧柏叶和合欢皮三药。 1枇杷叶配柴妙饮，取枇杷清肝饮的思维。枇杷叶宣肺、清肝，能清上焦的湿热。侧柏叶，也有类似的功效。枇杷叶、侧柏叶，叶类都轻宣走上。 2侧柏叶，《药性歌括四百味》讲，“侧柏叶苦，吐衄崩痢，能生须眉，除湿之剂”。侧柏叶宣肺除湿，清上焦湿热；同时能清肝凉血，能生发、生须眉，特别适用脂溢性的脱发。侧柏叶是皮脂腺分泌过度导致脱发的专药。 侧柏叶可以增强枇杷叶的功效，宣肺、清肝、除湿，还能治上焦皮脂腺分泌丰富的痤疮。 3合欢皮清热、凉血、安神解郁，治疗高雄导致的烦躁失眠；同时合欢皮能凉血、能消痈，故也能治疗痤疮。“合欢皮”，顾名思义，能够调节情绪，治疗高雄引起的情绪烦躁、失眠。《神农本草经》：“合欢皮主安五脏，合心志，令人欢乐无忧。”这是湿热上扰上焦，应该注意的地方。 2.中焦的问题。湿热扰于中焦，不外虚实两端。 1中焦的虚证，是指太阴脾虚，中气下陷。一是由于长期湿热困扰中焦，导致脾气亏虚；二是长期用清少阳的药，也易致脾胃功能受损，导致中气不足。关键是要看右手的寸脉够不够、足不足，若右手寸脉不够，柴妙饮证往往兼有太阴脾虚，易表现“头重不举，多卧少起”，严重者可能会导致太阴气虚的阳痿。这就是和法里讲的“少阳勿折”，不能过度清泻少阳相火。因为正常的少阳相火发动是人体正常生机的表现，如果过度的抑制少阳相火，就会损伤人体正常的生机，一部分人就会表现为中气下陷，即中焦的虚证。 2中焦的实证，是湿热困扰中焦，出现纳呆、便溏、腹胀等表现。此时，可以随证加减，大便稀溏加豆蔻；中焦湿浊比较重，可在苍朮、薏仁基础上，加藿香、佩兰之类。此患者无中焦的问题，故柴妙饮中未入苍朮、薏仁二药。 3.下焦的问题，也有虚实两端。 这是特别需要关注的。柴妙饮主要表现为湿热的下注，湿热下注扰及下焦 1湿热下注导致的实证，比较常见，临床症状也比较典型，如下焦的阴囊潮湿，是湿热下注的典型表现。湿热下注还可表现高雄的阳痿早泄，性冲动很强很频繁，但持久性不够。 这些问题《吴门验方》柴妙饮原方就可治疗，柴妙饮是小柴胡汤加四妙散，合上封髓丹，加郁金、远志等，可治疗少阳湿热下注导致的阴囊潮湿、阳痿、早泄等问题。 2湿热下注导致的虚证，有两个原因。一是明伤，湿热下注之人相火偏旺，往往表现性欲旺盛，容易出现性冲动，但又容易早泄。频繁的性冲动，就会导致失精，出现下元亏虚。二是暗耗，肾精暗耗。湿热下注这类患者，早期表现为实证，但长期雄激素的过度分泌会暗耗肾精，导致下元肾精亏虚。相火发动的内在源泉是肾精，反复相火的过度发动，就会暗耗肾精。 ◎病例分析 此病案患者，一诊时舌苔厚腻脉弦滑，下焦阴囊潮湿，是典型湿热下注偏实证。一诊，在柴妙饮的基础上，重点考虑上焦的问题，用柴妙饮加侧柏叶、枇杷叶、合欢皮。 二诊，患者舌上腻苔逐渐褪去，虽然还有点偏腻，但舌上可以看到很小的细的裂纹，这就是典型湿热下注导致肾精亏虚的舌象。所以二诊在原方的基础上，加了补骨脂、骨碎补、知母这三味药来填精。因为患者表现足跟痛明显，补骨脂、骨碎补能补肾、能填精、能走骨；加知母，是取桂枝芍药知母汤之意，知母能消肿、能镇痛；这三味药都能补肾填精，补骨脂能促进内源性雌激素分泌，通过补充雌激素来抑制高雄。 患者经过几次治疗，临床症状逐渐缓解，目前正在巩固治疗之中。 ◎总结 通过这个病例，可以思考到几个问题， 1.在《伤寒论》之外，少阳病还有个少阳夹湿证。 2.少阳夹湿证既有外感也有内伤，外感常见于温病的湿热病，现代医学讲是渗出性炎证；内伤，就是高雄的柴妙饮证。 3.柴妙饮证，需要考虑到上中下三焦的问题，湿热上扰一般偏于实证；湿热困阻中焦、下焦有虚实两端。 答疑学员翁：柴妙饮的阳萎还需继续抗雄吗？ 李老师答:翁老师这个问题问的非常好，柴妙饮证的阳痿确实还是需要继续的抗雄激素治疗，因为柴妙饮证背后的核心本质就是高雄。但是抑制高雄的时候，需要注意少阳勿折，不能过度清泻少阳相火，所以柴妙饮中有杜仲、牛膝。治疗柴妙饮证的阳痿，需要注意几个问题： 一，需要注意中焦的问题—有没有中气下陷，因为过度的清泻少阳相火会伤气。 二，从脉象看，主要看右手寸脉足不足、够不够，如果寸脉不够，太阴之气不足，要注意扶持太阴之气。 三，看尺脉，尺脉是否还是继续弦滑，尺脉弦滑是典型的柴妙饮证，是高雄的阳痿，需要继续清泻少阳湿热，抑制高雄，同时兼顾少阳勿折。如果尺脉弦滑不明显，尺脉偏沉，甚至偏细，要注意少阳湿热可以耗伤精血，这时候要用一点补肾填精的药，但是不能用补充雄激素的药。精血不足，血不足可以用当归，当归能养血能通阳，肾精不足可以加地黄、桑寄生这一类药平补的药物。 学员翁：非常感谢，用尺脉是否弦滑来看是否继续清少阳。 肖余粮老师：柴妙饮治疗湿热下注的精子畸形效果特别好。 学员翁：这个消息来的及时，下周正好有病人,有什么特别的药加进吗？ 肖余粮老师： 后面注意泽泻比例，去泽泻加车前子，祛湿热补肝肾。赵兴师兄的经验。 班群讨论节选
医案整理编辑：郭樱惠、王伟 本医案仅限太湖学员交流学习使用
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