五苓散方证解析及临床应用

五苓散方证解析及临床应用

孟康 河北省晋州市中医院

五苓散首载于《伤寒论》，此方常用于治疗太阳蓄水证，常以小便不利为主要症状。但此方不仅限于小便不利为主的诸病证。根据胡冯经方医学体系思想，五苓散证属于太阳阳明太阴合病，为外邪里饮证。现以《伤寒论》原文相关论述为基础，结合临床验案，对其方证应用作相关阐述。

五苓散证常见症状为口渴、小便不利；可见有脉浮、发热、身疼痛等表证；若水饮上迫于胃，可见心下痞、水入则吐；上迫于头面，可见吐涎沫而癫眩。因此，五苓散证为太阳阳明太阴合病，属外邪里饮证，此为五苓散临证应用之准则。

条文分析

五苓散在《伤寒论》中有8条论述，在《金匮要略》中有1条论述。总结9条原文之论述，五苓散证可见以下症状。

小便不利 在五苓散方证中，小便不利为水停下焦膀胱所致，为此方证特征性的症状之一。但在9条原文中仅见2次“小便不利”，为第71条、156条。这可能与仲景详于前而略于后的写作手法有关。临床许多时候以小便不利，如小便少、小便频为抓手，可考虑用五苓散。

口渴 口渴是9条原文中出现频次最多的症状，有7条原文，如71条的“消渴”，72条的“烦渴”，73条的“汗出而渴”，74条的“渴欲饮水”，156条的“渴而口燥烦”，244条的“渴者”，386条的“热欲饮水”。五苓散证之口渴为水饮内停、津液不能上布所致。此时之口渴，饮后不得解，故有“消渴”“烦渴”之描述。仲景不厌其烦地描述五苓散证有口渴症状，说明患者以口渴为主诉时有用五苓散的机会。临证见到口渴，不一定皆用清热滋阴之法。若口渴，渴喜热饮，伴有舌淡、苔薄白甚或水滑之象，可考虑用五苓散治之。

水入则吐，心下痞，吐涎沫而癫眩 水饮内停，膀胱气化不利，不能随小便排出，冲逆于上，便可出现水邪上逆之诸症，如74条之“水入则吐”，痰饮病篇第31条之“吐涎沫而癫眩”。如156条，水饮伴冲气逆迫于心下而成心下痞。此时当伴有小便不利等水饮内停之证，方可用五苓散。

脉浮，发热，身疼痛 此组症状为表证未解之象。五苓散为太阳阳明太阴合病，太阳表证为其表现之一。因此，临证中与肢体有关的病证，若符合外邪里饮的特点时，有用五苓散的机会。

临证要点

辨证时，五苓散证太阳病可能有手足凉、汗出、肢体活动不利等表现；阳明病，可有口干、口渴等热象；太阴病，可有头晕、小便不利、大便稀、眼袋黑、舌淡、苔薄白而滑腻等水饮内停之表现。临证时，先辨六经、析八纲，再辨方证，辨证为太阳阳明太阴合病，证属外邪里饮时，方可提高本方治疗疾病的准确率。

典型案例

痿证案

白某，男，62岁，2022年8月4日初诊。患者诉行动缓慢半年余，伴见肩膀不能抬起，精力不足，偶心悸，烘热汗出，口黏，口渴，口水多，胃怕凉，便稀，小便少。脑CT提示左侧放射冠区腔隙灶，老年性脑改变。舌淡，苔薄黄水滑，脉弦。

辨六经：太阳阳明太阴合病。

方用五苓散合百合地黄汤加减：桂枝10g，茯苓30g，猪苓10g，泽泻30g，苍术10g，干姜10g，百合30g，生地黄20g，吴茱萸6g，浮小麦30g。5剂，水煎服，日1剂。

8月12日二诊：患者诉行动较前流利，肩膀能抬起，烘热汗出减，口黏减，口水少，尿床。余症同前。舌淡，苔薄黄水滑，脉弦。守上方加片姜黄15g。7剂，煎服法同上。

8月19日三诊：患者诉行动较前明显流利，肩膀抬起程度较好，烘热汗出减。余症同前。守上方去百合、地黄，加莲子10g、酒萸肉20g，吴茱萸增为9g。7剂，煎服法同上。

按 《伤寒论》160条曰：“经脉动惕者，久而成痿。”一般认为，此处描述指的是第67条“身为振振摇”之苓桂术甘汤证。水饮阻滞，气血不能运行通畅，可导致肢体失去濡养而成痿弱不用之证。但此患者口渴、口水多、大便稀、小便少的表现，为太阳阳明太阴合病之五苓散证，水饮致痿与160条同。故用五苓散为主治之，并随证加减而取效。虽不专治痿，但根据其表现按六经八纲辨治，此为方药取效之根本。

干眼症案

薛某，男，46岁，因“眼干1年余”于2023年2月13日就诊。刻下：眼干，伴唾液少，口唇干，大便不成形，小便无力，睾丸不适，有牵涉感，右腰酸，足掌热，小腿凉，纳寐可。既往溶血性贫血病史。舌淡，苔薄白根腻，脉细略滑。

辨六经：太阳阳明太阴合病兼夹瘀血。

方用五苓散合桂枝茯苓丸加减：桂枝12g，茯苓18g，猪苓18g，泽泻30g，苍术18g，牡丹皮10g，赤芍10g。5剂，中药免煎颗粒，冲服，日1剂，分2次饭后温服。

2月18日二诊：患者诉眼干减，唾液增，便较前成形，胃胀减。小腿凉缓解，小便无力，小便黄，睾丸不适，牵涉感，右腰酸，足掌热。舌红，苔薄黄，脉细略弦。守上方去苍术，加白术18g。5剂，煎服法同上。

患者后陪家属来看病，言眼干已愈。

按 对于眼干、口唇干，一般认为是津液不足所致，多采用滋阴之法。但此案患者，除眼干、口唇干外，尚有小便无力、大便不成形、舌淡、苔薄白根腻、小腿凉等水饮内停之象，故应为水蓄膀胱、气化无力、津液不能上达所致。再兼患者有瘀血内停之象。治以五苓散温阳化饮，桂枝茯苓丸活血化瘀。水饮易化而瘀血难除。故5剂后水饮得化而眼干、口干缓解。

黑眼袋案

田某，男，39岁，因“眼袋黑3年余”于2024年2月7日初诊。刻下：眼袋黑，醒后疲乏，足凉，汗出多，阴囊潮湿，小便多，手麻，着凉后腹泻。舌淡，苔薄黄，脉关尺弦细。

辨六经：太阳阳明太阴合病。

方用五苓散加葛根：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，苍术10g，葛根20g。7剂，中药免煎颗粒，冲服，日1剂。

2月15日二诊：患者眼袋黑减轻，足凉止，阴囊潮湿减轻，小便减少，手麻止。余症及舌脉同前。守上方，将葛根减为15g。7剂，煎服法同上，继续巩固疗效。

后患者领家属来看病，眼袋黑已不明显。

按 黑为水之色，眼袋黑为水饮内停之象。此患者除有眼袋黑外，尚有足凉、汗出，多属太阳病；阴囊潮湿，着凉后腹泻，小便多，属太阴病；苔薄黄为略有内热，属阳明病。辨六经为太阳阳明太阴合病，故用五苓散治之，加入葛根通经。方证对应，使水饮得化，故眼袋黑得解。

水逆证案

张某，女，70岁，因“头晕1月余”于2023年11月28日就诊。患者耳石症复位后仍头晕，饮水则吐，纳差，口干，口苦，烧心，小便少，足凉。舌红，苔薄黄，脉左寸浮弦右关弦。

辨六经：三阳太阴合病。

以头晕、饮水则吐为急，先治其冲逆，冀其能进食后再图后治，故用五苓散合小半夏加茯苓汤加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻25g，白术10g，生姜10g，清半夏10g。3剂，中药免煎颗粒，冲服，日1剂。

12月4日二诊：服上药后头晕减，饮水则吐止，纳差，恶心，食凉烧心，口干口苦，便可，汗出少，乏力。舌淡，苔薄白，脉左寸浮弦右关弦。辨六经为三阳太阴合病，辨方证为柴苓汤证。守上方将泽泻减为20g，去猪苓，加柴胡10g、黄芩10g、党参5g、炙甘草10g、大枣10g。3剂，煎服法同上。

12月7日三诊：患者诉仍头晕，纳差，晚上口干，烧心减，汗出减，仍胸闷，小便急，乏力。舌淡，苔薄白，脉左寸浮弦右关弦。守上方，将泽泻增为25g，去清半夏，加猪苓10g、天花粉10g。3剂，煎服法同上。

12月10日四诊：患者诉头晕明显减轻，纳差，口苦减，食凉烧心明显，汗出明显，小便频，手凉，乏力。舌淡，苔薄白，脉左寸浮弦右关弦。守上方，将桂枝减为6g，去天花粉，加清半夏10g、海螵蛸15g、浙贝母10g、百合10g、首乌藤10g。3剂，煎服法同上。

按 患者以头晕为主诉，伴有水入则吐之水饮上冲之象，又有小便少之水饮内停，为太阴病。足凉、脉浮为太阳病，烧心、苔薄黄为阳明病，口干、口苦、右关弦为少阳病。但以头晕、水入则吐为急，故先用五苓散合小半夏加茯苓汤治其水逆。吐之后再用柴苓汤化裁，因药房猪苓暂缺，故二诊暂时未用。并随证加入止酸之乌贝散、天花粉、百合止渴。历经四诊，抽丝剥茧，辨证用药后而证愈。