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脏腑系统是中医学理论体系的重要组成部分，它与经络系统共同构成一个有机的整体。而脏腑系统又是中医理论的核心，疾病复杂多变，如果能掌握脏腑辨证的常规，提纲挈领，可达事半功倍之效。张琪教授积临床数十年经验，治疗疑难杂病重视脏腑辨证用药，本文仅介绍从肝论治多种疾病的经验。 一、疏肝当分调气与活血 1.疏肝开郁法 肝司疏泄，喜调达，恶抑郁，疏泄条达正常，则气机调畅，气血冲和，使人情志舒畅，促进消化功能，还可以调理冲任等；反之，若恼怒抑郁，肝失疏泄，气机不畅，临床多表现为胸胁胀痛或窜痛，嗳气不舒；肝气犯胃则胃脘胀满、饮食不下、心烦易怒等。另外，足厥阴肝经的一支下抵少腹、环阴器。若肝气郁滞，也可见有少腹胀满或疼痛，以及妇女月经不调、经前腹痛或乳房胀痛，脉弦、面色青黄不荣等一系列症状，皆属于肝气郁结，气血失于调畅，可用疏肝理气法治疗，拟用疏肝饮子。方药组成：柴胡20g，香附20g，白芍20g，青皮20g，枳壳15g，当归20g，丹皮15g。 古方疏肝解郁之药甚多，如逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散等，用之得当皆效。张老常用自拟方疏肝饮子，此方为四逆散加味化裁而成，方中柴胡为疏肝之圣药，芍药敛阴养血柔肝，前人谓泻肝，实际上是通过敛阴柔肝以平抑肝气之横逆，柴胡与白芍合用，一疏一柔，疏而不燥，柔而不滞；枳实助柴胡疏肝行气之功，当归、丹皮以养血凉血润燥，因肝主藏血，体阴而用阳，疏肝药物应防止刚燥及伐肝劫阴之品，此方疏肝、敛阴、养血，配伍精当，当无此弊。 张琪教授以此方治疗胸胁胀满或胀痛，属肝气横逆犯胃，兼见胃脘胀闷不舒、舌尖赤、苔白少津、脉弦等一系列肝气郁结且初露化燥伤阴征兆者，常随手取效。如口干口苦，有化燥伤阴之象者，可加焦山栀10g，但此药苦寒，用量不宜过大，防止伤脾胃。临床观察，此类患者包括胆囊炎、胃炎、胃神经官能症、肋神经痛等。如近治一刘某，男性，左肋连及胃脘胀痛不可忍，经某医院检查，排除胰腺炎及胃炎，未能确诊，来门诊求治，自述胃脘连及左肋发作时痛不可忍，舌白干无津，口苦，脉弦数，此肝郁化热，用此方加焦栀10g，郁金10g，金铃子10g，3剂痛大减，但仍时发作，嘱其连服原方不变，共服十数剂而愈。 疏肝法不仅用于肝气郁结之胁肋胀满疼痛、妇女经前乳房胀痛等证，也可以用于慢性肝炎、迁廷性肝炎，据临床观察，二者皆有肝阴不足之象，如右季肋痛，五心烦热，肝掌，舌赤，脉弦或弦数等。 2.疏肝通络法 肝郁日久则血瘀络阻，此时纯用疏肝药不效，需考虑用活血通络法治疗，前贤王旭高氏谓：“如疏肝不应，络脉瘀阻，宜兼通络，如旋覆花、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等”。因肝主藏血，气血相附而行，气为血之帅，气郁日久，血因之而滞，叶天士谓“久痛入络”，除前述症状外，常见舌紫暗，有瘀点、瘀斑，痛处不移等，但也有隐匿无明显症状者，只是病程日久，用疏肝理气药无效，所谓久病多瘀、久病入络等，是肝郁证的规律。张琪教授常用血府逐瘀汤化裁治疗，获效甚捷。足厥阴肝经络于胸胁，凡胸胁满痛、郁闷不疏、短气心悸、怔忡不宁等一系列肝经血脉郁滞，气机不通者，此方皆有效，如冠心病、风心病、肺心病、心脏官能症、顺应失调等皆可用之，适用范围相当广泛。 本年3月治一患者，男性，经某医院检查确诊为冠心病，心前区疼痛，入夜不眠，经用各种扩冠药静脉点滴和口服均无明显效果，见其唇舌色紫，予血府逐瘀汤加丹参服7剂，心前区憋闷大减，睡眠也较前好转，能入睡5小时，二诊在上方加红参、五味子、麦冬连服20剂，症状完全消除，心电图心肌供血也有明显改善，限于篇幅，其他病例恕不列举。 此方配伍严谨，既有桃红归芎芍地活血通络，又辅以柴胡、枳壳、桔梗行气。王清任深明气血相互依存之理，试观《医林改错》活血诸方，皆用行气之品相辅助以达气行血行之效，治诸气滞血瘀之证屡试不爽。 《金匮》中有“肝着”之病，临床表现“其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”，其病机在于肝经气血郁滞，着而不行，故以“肝着”为名，方用旋覆花汤、新绛和葱。新绛是采用茜草汁新染之帛，色红而得名。叶天士《临证指南医案》用此方治胸胁痛谓“初病在气，久则入血”，血得寒则凝，得温则行，用葱以温通。 王清任治一妇女常欲蹈其胸，用通窍活血汤治疗而愈，此实即《金匮》中之“肝着”，通窍活血汤方中用麝香、老葱、鲜姜，取其温通辛散，合桃红以温阳通络，张琪教授师其意治疗冠心病心绞痛，心前区憋闷、手足凉，面色青，脉沉迟，治以疏肝通络温通法，拟用温阳通络合剂。组方：丹参20g，桃仁15g，川芎15g，桂枝15g，薤白20g，人参15g，制川乌15g，元胡15g，汉三七末5g。 张琪教授用此方治疗一例极重型冠心病，李某，离休干部，心绞痛发作时手足厥冷，面色青，脉沉迟，血压低，经用扩冠药静点无效，请张琪教授会诊。除上述症状外，心电图示心肌供血不全，据脉沉迟、手足冷、舌滑润予本方治疗，服6剂心痛稍缓解，继用上方加生姜15g，服14剂，痛明显减轻，连服上方30余剂痛止，复查心电有明显好转。张老屡用此方治疗此类冠心病皆获良效，方中用川乌取《金匮》乌头赤石脂丸之意，川乌温通胜过其他温药，不仅温通，且有镇痛作用，为治疗心绞痛属于寒者首选的药物；汉三七，《本草纲目》谓其有“散瘀止血，消肿定痛”之力，现代药理研究也已证明三七皂甙有抗凝血作用，三七绒根乙醇提取物可使冠脉流量增加，提高心肌细胞营养性及血流量，降低心肌耗氧量，从而改善冠脉血流量，对冠心病、心绞痛有较好的疗效。 二、清肝泻火佐以养阴 肝为刚脏，极易出现肝火上升或肝郁化热，症见头痛头眩、耳鸣、面红目赤、急躁易怒、舌燥、脉弦数等，如《西溪书屋夜话录》云：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举，如目红颧赤，痉厥狂躁，淋泌疮疡，善饥烦渴，呕吐不寐，上下血溢皆是”。张琪教授临床见此颧红目赤头胀之患者，常用清肝饮子（自拟方）：胆草10g，菊花15g，草决明20g，钩藤15g，黄芩15g，生地15g，川芎15g，薄荷10g，白芷15g，甘草15g。此类疾病多见舌质红，舌苔黄燥，脉弦数，用此方颇效。若便秘可加用大黄泻热通腑，大便得通，邪热下行，则诸症可除。 《小儿药证直诀》有泻青丸，治肝经火郁，上攻头目，见心烦多怒，易惊，夜间睡眠不安，目赤肿痛，头痛，大便秘结，所用药物有胆草、栀子、大黄、羌活、防风、川芎、当归各等分，方中羌活、防风疏散风邪；当归、川芎养血润燥；胆草苦寒清泻肝火；栀子、大黄通利二便，导热下行，此方用作汤剂亦效。 若肝胆火郁，出现痉厥、神志错乱，烦躁不宁，抽搐，小便黄，大便秘结，可用当归芦荟丸以泻肝火，肝热平则诸症愈。 治疗肝火之另一方为龙胆泻肝汤，方用黄芩、胆草、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地、柴胡、甘草，此方治肝胆湿热下注疗效极佳，如筋痿、阴肿、阴痛、白浊、尿血等，因足厥阴肝经“抵少腹，入毛中，络阴器”，故此肿、痛、白浊等均属于肝火所致。以上所列为《和剂局方》。 另东垣书中亦有此方，但无黄芩、栀子、甘草，治疗阴痒臊臭。张琪教授临床喜用局方治疗阴痒有奇效，曾治一吴姓患者，55岁，前阴瘙痒灼热，夜不能寐，诸治无效，张琪教授诊其脉弦滑，小有数象，舌苔白腻少津，投以本方加苦参15g，苍术15g，3剂瘙痒即除；一青年妇女前阴痛，性交则痛剧，西医诊断为阴道炎，经治无效，转来门诊治疗，也用此方调治而愈；治一男姓患者，32岁，半年来性欲减退，阴茎不坚，曾服补肾温阳药无效，经人介绍来门诊治疗，诊其脉象滑数有力，舌体大，苔白，问其小便，述其小便色深如茶，始悟此为肝经湿热下注之证，于此方加土茯苓20g，萆薢15g，白芍15g，枸杞20g，女贞子20g，初服7剂效不显，服至15剂时觉阳事稍振，精神佳，于原方加滋补肾阴之龟板20g，山萸肉20g，连服30剂而愈，此类阳痿属于肝经湿热下注，但湿热仅为其标，其本仍为肾阴亏耗，应属虚中夹实之证，故服此方15剂后于方中加入龟板等滋补肾阴之药，因“乙癸同源”，肾阴复则肝阴亦复。 肝胆为表里，临床有肝胆湿热证，见有右胁或两胁下胀痛，口苦咽干目眩，耳鸣，头胀痛，腹胀便秘，烦躁不宁，或见巩膜黄染，舌苔黄燥，脉弦滑或弦数，常见于胆囊炎、黄疸性肝炎、急性胰腺炎等，可用大柴胡汤加郁金、公英、双花、连翘、茵陈、山栀等，如药后大便得通则随之显效。1994年在某医院会诊一男性患者，西医诊断为急性胰腺炎，见左胁下剧痛，腹胀便秘，用大量抗生素无缓解，诊其脉弦滑而数，有力，舌苔黄燥，投以大柴胡汤加郁金、双花、连翘、公英，服3剂大便下燥屎数枚，矢气甚多，随后大便得畅，续下稠粘大便甚多，疼痛随之缓解，后经治疗而愈。 三、补养肝血以治头痛眩晕 肝藏血，补肝也即养肝，用以治疗阴血不足，阴液亏耗之证，见有两目干涩，视物昏花不清，头晕耳鸣，少寐多梦，胁下隐痛，口干舌淡，脉弦细。因“足厥阴经属肝络胆，上贯膈，布胁，连目系，与督脉会于巅”，血虚不荣故可见上述症状；又“人卧则血归于肝”，肝虚则血不得藏故不寐，《金匮》酸枣仁汤为此病之效方，《医宗金鉴》有补肝汤，方用当归、地黄、川芎、白芍、枣仁、木瓜、甘草，治疗肝血不足，筋缓不能自收持（肝主筋），目暗视物不清等。 《金匮翼》谓“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胸胁，阴虚血燥，则筋脉失养而痛，其症胁下拘急，不得太息，目暗不明，爪枯色青，遇劳即甚，或忍饥即发是也”，主以补肝散，方用酸枣仁、熟地、当归、山萸肉、山药、川芎、木瓜、五味子、白术、独活。 张琪教授临床治疗头痛眩晕，目暗不清，胁下隐痛，妇女经行量少或经闭，面色不荣，舌淡红等，尤其是头眩晕不清，终年不愈，制养血止眩汤。方药组成：当归20g，川芎20g，白芍20g，生地20g，丹皮15g，苍耳子15g，荆芥穗10g，菊花15g，薄荷10g，女贞子15g，枸杞20g。此方用四物汤补肝养血，枸杞、女贞滋补肝肾之阴，诸风药上达巅顶，引血上荣，临床用之常获良效，此类患者终年头昏眩不清，目干涩，体质消瘦者居多，遇风即重，如治一男性患者，某机关干部，头昏痛一年余，久治不愈，经某医院确诊为脑供血不足，用扩血管药不仅无效反而加重，张老诊其脉沉细，舌红无苔，予上方7剂，头昏大减，未痛，经用此方二十余剂而愈。1993年在病房曾治一病人，女性，37岁，终年头昏痛不愈，每逢大风天气更剧，经各种检查均无结果，但病人整日头昏眩不清，目不欲睁，不能工作，张琪教授诊其脉细数，舌质红，面色青，辨证属肝经血虚无以上荣，夹有风邪，用此方加天麻15g，焦栀15g，连服一月而愈，后患者来哈复诊，疗效巩固。《素问·阴阳应象大论》中谓“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝”，说明自然界之“风”与人体之肝经密切相关，本例患者病机为肝经血虚，头眩痛，逢风天则剧，说明中医学天人相应学说在说明人体与自然界的关系、指导临床实践是很有意义的。 四、熄风须别平肝与补脾 1.平肝熄风法本法适用于肝阳上亢，肝风内动之证，临床表现为头胀掣痛，眩晕，口眼歪斜，肢体麻木，或半身不遂，舌强语蹇，重则突然昏厥，手足拘挛或抽搐，舌红苔燥，脉弦滑或弦数，多见于脑梗塞、脑出血。张山雷谓中风皆风木猖狂，煽风内激，扰乱清空之窍，宜介类潜阳；张锡纯之镇肝熄风汤也治此证。据张琪教授经验，介类潜阳如珍珠母、石决明、生牡蛎等固然可用，但必须配合以清肝泻火滋阴之品方能有效，如胆草、黄芩、山栀、生地、赤白芍、寸冬、玄参等，大便秘者还须加大黄以泻热，大便通则神志转清，诸证可愈，治疗脑血管病凡大便秘者必用大黄，不仅可以泻热通便，还可以通过泻热以止出血，非他药所能及。 《金匮》中风历节病篇有风引汤（大黄、干姜、龙骨、桂枝、甘草、牡蛎、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏）除热瘫痫；《外台》谓其“大人风引，少小惊痫，瘈疭日数十发”。其中“热瘫”可概括为现代的中风病，“痫”则是指癫痫。尤在泾谓此方是“下热清热之剂，以中风多从热起”，大黄、石膏、寒水石为大寒之品，与紫石英、赤白石脂、龙骨、牡蛎合用重镇潜阳，辅以干姜、桂枝温通防其过寒伤阳，张锡纯之镇肝熄风汤实从此方化裁而来。张琪教授师其意，大黄与石膏合用治疗肝热亢盛，热极生风证（脑炎、脑膜炎等），表现为高热、四肢抽搐、角弓反张、神昏谵语、大便数日不行等，服药后大便通利，诸证即除。 回顾文革动乱时期，张老曾治一森林脑炎患者，高热39℃以上，因当时传染病院不收病人，在某大车店住，经人介绍请张老治疗。除上述症状外，诊其脉滑数有力，舌苔燥黄有芒刺，腹部硬满拒按，大便不行，曾用大量抗生素，但热仍不退，辨证属阳明实热内结，风火相煽，肝风内动之危证，投以大承气汤加生石膏100g，玄参30g，寸冬30g，大黄30g，鼻饲，服1剂后有矢气，但大便未通，高热未除，嘱其继服药2剂，大便下如羊屎状，干燥，继则下泄污秽大便甚多，味奇臭，神志转清，抽搐也随之控制，继续调治而愈，此人现居于伊春，一直健康，无任何后遗症。张琪教授经验，此类病人（指脑膜炎）治疗宜早，迟则虽能挽救生命，但多有后遗症，现在多数病人发病后用抗生素治疗效果不佳时才用中药治疗，已经失去治疗时机，殊为憾事。 2.补脾熄风法 补脾熄风法，亦称为温土熄风法，属于脾气虚寒，肝风内动，所以也称作土虚木贼，此类疾病多见于儿科慢脾风之类，但成人也可见到，证见吐泻不止、手脚抽搐频繁发作、手足厥冷、面色青黯不泽、舌质淡、脉沉细弱等一派脾肾阳衰、肝风内动之象，张琪教授治疗此证常用方为《福幼编》之逐寒荡惊汤，原方药味组成有：胡椒、炮姜、肉桂各1钱，丁香10粒，先以灶心土3两煎汤，澄清后再煎诸药频服，张老用此方不用灶心土也有效，于原方中加白术、半夏效果更佳。 1997年曾治疗一3岁小儿，吐泻无度，频繁出现抽搐，在某医院急诊室中，终日以静脉输液维持不见好转，据以上症状分析诊断为慢脾风，属脾气虚寒，阳气衰微，土虚不能御木，肝风内动，予逐寒荡惊汤加减，胡椒、炮姜、肉桂各5g，公丁香2.5g，白术5g，半夏5g，嘱其煎汤后频频服之，若吐出，可再服，以不吐为度，不料服此方后即未吐，肠鸣辘辘，矢气下行，继服之，手足转温，腹泻减轻，抽搐止，连服3剂而愈。 又昔年在某医院儿科病房曾治一肖姓小儿，吐泻不止，下泄米谷水样便，手足频繁抽搐，两目上翻，势甚危笃，医院以为治疗无望，家属延张老施救，亦以此方加白术、半夏而愈。逐寒荡惊汤原方中胡椒、炮姜、公丁香、肉桂均为辛温逐寒之品，温脾有余，补脾则嫌不足，故加白术以补脾，加半夏以降逆止呕，合辛温开降以止吐利，则相得益彰，达到扶土抑木以平熄肝风之效。 此外，也有因脾肾阴阳气血亏耗而致肝风内动、抽搐之证，王清任有“论抽风不是风”，张山雷氏谓“此病良由脾肾阴阳两衰，脱绝于下，浊阴之气亦复上升，冲激及脑而为抽搐”。 曾治一15岁女孩，患慢性肾炎肾功不全氮质血症期，贫血明显，一日突然出现手足抽搐，口吐涎沫，两目上翻，日发作2～3次，CT及血清离子检查均正常，用抗惊厥药不能控制，家属延张老诊治，见其面色㿠白，四肢厥冷，精神萎糜，目不欲睁，舌质淡白，据脉证分析，当属脾肾两虚，气血不足，用王清任氏可保立苏汤加减：白术15g，白芍15g，当归15g，黄芪25g，红参15g，山萸15g，补骨脂10g，附子10g，枸杞15g，枣仁10g，甘草10g，核桃1个（捣碎）水煎服，服药2剂后，抽搐未再发作，继用此方十余剂，抽搐证愈，全身觉有力而缓解。 曾治一20岁男性患者，一氧化碳中毒昏厥，经医院抢救苏醒后，遗留有言语不清，行走不稳，手足阵发抽搐，舌润口和，脉沉弱，先以补阳还五汤，黄芪用至150g。14剂后，语言不利症状大为好转，基本可以说清楚，精神体力亦转佳，唯两手抽搐症状改善不明显，诊脉时须他人按扶其手方能进行。《内经》中“诸风掉眩，皆属于肝”并非纯属肝热、肝阳亢逆，脾肾气血亏虚也可引起肝风内动，张景岳所谓“非风”，补阳还五汤为治气虚血瘀之剂，治脾肾气血不足而肝风内动之证则效果不佳，因予本方，仍用黄芪150g，7剂后搐动大减，继服之，终获痊愈，语言亦恢复正常，可见此方之效。本方功效特点为综合补脾肾阴阳气血之品于一方，张琪教授在治疗慢性肾衰时亦常用此种综合补肾健脾益气补血之方，颇有良效。 五、温肝散寒以治冷淋寒厥肝为风木之脏，以热证居多，间亦有寒滞肝脉或肝经虚寒之证，《千金要方》谓：“病苦胁下坚，寒热，腹满不欲食，腹胀，悒悒不乐，妇人月经不利，腹痛，名曰肝虚寒也”。 张景岳有暖肝煎，功能温补肝肾、行气逐寒，治肝肾阴寒，小腹疼痛、疝气等，药用当归、枸杞、沉香、肉桂、乌药、小茴香、茯苓、生姜。治疗虚寒腹满痛颇效，此方妙在温补肝肾以治本，行气逐寒以治标，标本兼顾，温阳散寒。肝主藏血，若肝寒日久而成血滞，症见少腹冷痛、阴冷、睾丸冷痛坠胀，可于上方中加入桃仁、丹参、橘核、赤芍等以通络活血。 另橘核丸也为治疗此病之有效方剂，尤其用治冷淋兼睾丸肿痛者。如近治一谭姓患者，患睾丸炎、前列腺炎，小便不畅，尿后余沥，会阴部胀痛，以此方加瞿麦、萹蓄、木通而愈。 还有寒邪循经上逆之厥阴头痛，因足厥阴肝经连目系，上出额，与督脉会于巅顶，寒邪循经上逆于头则头痛、干呕、吐涎沫、手足厥冷，见上证者，吴茱萸汤可有桴鼓之效，且据张琪教授治验，此方不仅限于头痛，对眩晕属肝经虚寒者亦有良效。曾治一45岁女性患者，眩晕二年余，不能工作，用维脑路通、辅酶A等药物治疗效果不明显，见其面色青黯不泽，头昏，目不欲睁，畏寒肢厥，舌润滑，脉沉细无力，服祛风及补肾中药无效，辨证属肝经寒邪上逆、阳气不振所致，处以吴茱萸15g，红参15g，川芎15g，当归15g，细辛5g，蔓荆子15g，生姜15g，大枣5枚，服药7剂见小效，觉全身有力，精力稍振，继用上方加桂枝15g，连服15剂而愈。张老以此方治疗厥阴头痛甚多，辨证以面色青黯、畏寒、手足厥冷、舌滑润或胖大多津为准，如曾治一宫姓女孩，5岁，头痛二月余，经CT检查，头部未见异常，发则痛不可当，重则干呕欲吐，可吐出少量澄清涎沫，面色青黯，手足冷，舌润脉沉，辨属厥阴头痛，处以吴茱萸15g，人参10g，半夏10g，陈皮15g，生姜15g，大枣5枚，甘草10g。1剂头痛即转轻，继服2剂明显好转，呕止，面色转润，但舌尖稍赤，为防其化热，加麦冬10g，花粉10g，继服3剂而愈。 当归四逆汤也治肝经虚寒证，因肝主藏血，血虚而寒，不能充达四末，故手足厥寒，以此方加黄芪、王不留行、丹参、石斛治疗手足厥寒之证甚多，颇有良效。2000年曾治一男性患者，60岁，自觉两足冷甚，如踏冰雪，虽盛夏亦觉寒冷，以此方去木通，加黄芪、丹参、石斛、王不留行、鸡血藤，连服50余剂，2001年1月复诊，已无寒冷感觉，数年治疗不效之证，服本方而愈。 另肝主筋，主藏血，血虚有寒则不能营筋，出现筋脉拘急、周身痛楚等症，在病房曾治一患者，周身拘急痛楚难忍，各种检查均无结果，初按痹证用祛风除寒之剂无效，再诊据其畏寒、肢冷、面青、舌润、脉沉等一系列症状分析，当属肝经虚寒，不得温煦，筋脉失荣之证，投以本方加石斛、黄芪、王不留行、鸡血藤，连服数剂，痛大减，无拘急感，嗣经本方化裁治疗而愈。 当归四逆汤出于《伤寒论》，治疗“手足厥寒，脉细欲绝”者，“若素有久寒者，加吴茱萸、生姜”。张琪教授用此方时，即无久寒亦用之，取其温经之功，并加黄芪、丹参、石斛、王不留行、鸡血藤以加强其益气活络通血脉之功效，并在此方基础上自拟活络通脉饮。方药组成：当归20g，赤芍15g，桂枝15g，细辛10g，甘草10g，王不留行30g，鸡血藤30g，黄芪30g，丹参20g，石斛15g，山甲15g。治疗末梢神经炎，四肢麻木、寒凉、脉微细、舌润口和者，对雷诺氏症、下肢静脉炎等亦有效。 六、调肝重在健脾与和胃 1.抑肝健脾法 本法为治疗肝旺脾虚之法，肝失疏泄，横逆克脾，则脾失健运，表现为情志抑郁，心烦易怒，腹胀肠鸣或痛泄，妇女月经先期，或崩漏带下，舌白腻或舌尖赤，脉弦等一系列肝气亢、脾气虚之象。治疗必须平抑肝气，健脾以助运化，抑肝宜用白芍、乌梅、佛手、五味子；疏肝之药可用柴胡、香附等为佳，常用方剂如逍遥散、痛泄要方等，凡此证应不用香燥开破伐肝之品，以免耗伤肝阴。 抑肝当以白芍为首，李时珍《本草纲目》谓其可于“土中泄木”，泄木即是抑制肝木之横逆，张琪教授常用白芍与健脾药合用，治疗肝气乘脾犯胃之胃脘痛、腹痛等证甚效。如曾治一李姓妇女，患胃脘痛，经某医院检查诊断为萎缩性胃炎，查其舌红苔薄脉弦，胃脘胀痛，大便不爽有溏泄，用六君子汤加白芍，白芍重用30g，连用3剂，胃痛大减，继续调治而愈。 治疗慢性活动性肝炎见肝区痛，胃脘胀痛，大便溏，谷丙、谷草转氨酶高者，用六君子汤加白芍、乌梅、木瓜、柴胡、五味子抑肝，效果较好。本草著作中虽无五味子入肝之记载，取其味酸收敛以抑肝气，防其亢逆。现代药理研究证明五味子对肝细胞损害有明显的保护作用，所以对慢性肝炎和迁廷性肝炎有较好疗效。 若肝气横逆而血行不畅，出现舌紫暗或有瘀斑、瘀点，应酌情加入活血之品，如丹皮、桃仁、丹参等，脾大者可加入炙鳖甲、土虫、文术等削坚之品，肝以阴为体，以阳为用，凡肝病日久，必伤及肝阴，多见舌绛红，掌心热（肝掌），蜘蛛痣（红缕赤痕），所以治疗肝硬化失代偿期，健脾、理气、利水都不可忽视顾护肝阴这一环节，常见肝硬化腹水，用刚燥攻伐之品，病者出现烦躁不安之征象，此时应在方中加入白芍、木瓜、乌梅、麦冬、五味子等敛阴之品。 张老治妇女经漏证有属肝旺脾虚者，肝气亢则血不藏，脾气虚则血不摄，此证多见于青少年，证见五心烦热，心烦易怒，头昏痛，舌质赤，脉弦数，月经淋漓不断，用丹栀逍遥散加贯众、地榆、棕榈炭，往往随手取效。逍遥散中之白芍、当归养血柔肝以平抑肝气之亢逆，白术、云苓健脾气以固摄，柴胡疏肝气，丹皮、焦栀子清热凉血，加地榆、棕炭以凉血收敛。此类患者忌用温补，临床观察常有不少病人用补药反加剧者，且愈补出血愈多，不可不慎。 2.泻肝和胃法 胃气以下行为顺，若肝气犯胃，则胃气上逆，症见胸胁胀满、善太息、胃脘满痛、嗳气吞酸、嘈杂呕恶等，宜金铃子散与左金丸合用。前者用金铃子、元胡，金铃子功能疏肝泻热，理气止痛，治肝气郁滞，气郁化火而致胃脘胸胁胀痛；元胡行气活血止痛；二者合用善治肝郁化火、气滞血瘀疼痛。 现代中药学有谓川楝子（即金铃子）有毒，成人一次服6～8g，即可出现头晕、呕吐、腹泻等，张老在临证中用川楝子15～20g与他药配伍治疗肝气犯胃作痛，凡胁肋胀痛属肝气郁逆者均有良效，未见有头晕呕吐等症。此药疏肝气而不燥，无耗伤阴液之弊，也可用于睾丸胀痛，妇女经行腹痛，应用范围较广，张锡纯有金铃泻肝汤（金铃子、生乳香、生没药、三棱、文术、甘草）治胁下痛，也是取金铃子泻肝热之妙。 若肝郁化热，挟胆气上逆，胃经实热者，宜用大柴胡汤，张仲景原治少阳阳明合病，以“呕不止，心下急，郁郁微烦”或“心下满痛”为特征，临床可见于胆囊炎、胆结石、胰腺炎等疾病。凡胃脘痛、腹痛、胸胁痛等，只要有肝气犯胃化热，挟胆气上逆，见有口苦咽干、呕恶上逆、舌红苔黄、大便秘结、脉弦数者皆可用之。张琪教授曾治疗急性胰腺炎多例，见左胁下剧痛，腹胀满，便秘，脉弦数，舌苔黄，用本方加厚朴20g，枳实20g，桃仁20g，服药后大便得通，则痛止。急性胆囊炎也可加公英50g，郁金15g，有良效。 |
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