问题反复出现的“十点”原因 发现问题,做了原因分析,制定了纠正措施,同样的问题为什么还在出现?发现问题,开了讨论会议,确定了整改措施,同样的问题为什么没得到杜绝?出现问题,不是做了原因分析,就能得到有效杜绝,关键要看原因是否找对找全;出现问题,不是定了纠正措施,就能得到有效防止,关键要看措施是否有效适宜;问题之所以没有得到有效解决,主要在于以下“十个方面”没有做到、做好:问题的出现大多情况下,确实是在作业层面展现出来,但未必就是作业层的原因导致的,只是在作业层面将问题暴露了出来,可以先采取临时措施制止解决,避免问题一直存在造成更大的损失或伤害。制止解决后,一定要运用5why提问法一步一步深挖问题发生的背后原因,直至找到问题发生的根本原因为止,也可以采用头脑风暴的方法从8M1E九个方面逐项深挖深层次的原因,然后筛选确定根本原因,或者运用柏拉图的分析方法找到最主要的原因,千万不要回避某些层面的原因,尤其是涉及到管理(领导)层面的责任,否则就会到导致:要想出现的问题得到彻底解决,不再重复发生,就要敢于正视问题背后的所有原因,不能只是盯着作业层面的因素,而不敢或有意回避管理(领导)层面的因素。解决问题必须要有对应的适宜的改善措施,其次,改善措施重在有效落实。所以说,对于改善措施来说,必须要满足两个条件:适宜符合;有效落实若只是停留在“制定改善措施”,而不主动跟踪验证改善措施的实施,必然会导致:制定适宜的改善措施后,一定要指定专人跟踪督促改善措施的落实,主要包括:任何一项都不能忽视,否则就会让改善措施的实施打折扣,自然就会导致问题得不到彻底有效解决,自然就会出现同样的问题再次出现。尤其是增加补充建立新的“SOP”,不仅要考虑对解决问题的有效性,还有考虑与原有SOP是否存在冲突,否则就会导致问题解决了一时,而解决不了永久,自然同样的问题就会再次出现。只有找到问题的根本原因,才能真正有效解决问题,才能真正防止同样问题再次出现。自然就会导致后续制定的改善措施:不适宜、不符合,何以能保障问题得到有效解决?何以能保证同样问题不再出现?任何一步都不能缺失,否则都会让问题变得更严重,都会给公司带来无法估量的损失或伤害。最怕的就是讨论问题过程中,只是一味地找原因、说原因、摆原因,而没有人组织讨论改善措施,没有人对改善措施拍板决策,最终变成了:不但不利于问题的解决,更会让团队对讨论问题、分析问题失去了兴趣,一旦没有了兴趣,何以能保证问题的彻底解决?一旦没有了兴趣,何以会有思考的动力?没有了思考的动力,何以会有广阔的思路?动力没了、思路没了,还何以凭什么有效解决问题?还何以保障同样问题不再出现?我们前面说过,问题大多数情况下暴露在作业层面(执行层面),但导致问题的真正原因未必就是作业层面(执行层面)。既然导致问题发生的原因有实施层面的因素,又有管理层面的因素,自然制定的改善措施也就会有实施方面的改善措施,也会有管理方面的改善措施。比如,发现了质量(安全)问题,第一层原因是作业人员没有规范执行标准要求,第二层原因是什么呢?第三层原因是什么呢?第四层原因是什么呢?第五层原因是什么呢?一层一层深度思考提问,就会发现真正的原因有可能是管理方面的责任。为了彻底解决问题,不能只是紧盯实施方面的改善措施,要根据确定的真正原因制定对应的改善措施,尤其是管理方面的责任,还策划制定管理类别的改善措施。出现了问题,说明了什么?说明了在操作层面缺乏了有效的依据,说明了在操作层面缺失了准则的力量。在制定改善措施时,就要非常慎重,不能信口开河,不能夸夸其谈,目的就是让责任人在落实改善措施随时都有依据,避免出现盲目执行的情况,否则必然会导致:正确对待问题,必须要有“由点及面”的警醒之心,千万不能哪里出了问题就只盯哪里,而疏忽了类似的场所或作业活动,导致类似的场所或作业活动依然按照以往的做法或认知在实施作业活动。—用心考虑公司其他类似的场所或作业活动是否也会存在这样的问题,及时予以排查;—经验证有效的改善措施一定要在相关的场所、岗位、作业活动中平行展开推广落实;有可能是相关的管理要素发生了变化没有得到及时提醒而导致出现了同样的问题。为什么要对发生的问题做好详细记录?为什么要对发生的问题做好统计总结?为什么要对发生的问题做好数据分析?其目的就是让所有人都能看到“问题发生的走向或趋势”,以引起所有人员思想上的真正重视,防止问题得到了一时整改而出现后续思想上“轻视、麻痹、无所谓、不在乎”的情况,甚至在思想上会错误地认为“问题是偶尔的、问题是偶发的”,没有必要“大惊小怪”的,自然也就实现不了后续管理过程中的“事前预防的作用”。—以惩罚责任人代管问题,认为惩罚了,问题也就解决了;—以责怪责任人代管问题,认为批评了,问题还能不解决?—以编写报告代管问题,认为报告都写了,还能不认识到问题严重?这是非常常见的三种对待问题的做法,不仅导致问题的责任人侥幸、不在乎、无所谓、敷衍的心理越来越严重,更会导致管理者(领导者)的管理错觉越来越错得厉害。实质上:—问题发生的真正原因是什么?都有哪些具体原因?原因分布在哪些层面,没有人清楚;—责任人是否真地意识到了问题的严重,是否真地分析与解决了问题,没有人知道;—责任人报告上写的“改善措施”是否真的落实了?落实情况如何?效果如何?没有人知道;✅在学习中思考:将学到的变为自己的; ✅在思考中学习:将想到的变为真实的; ✅在学习后实践:将学到的转化为标准;
✅在实践中验证:将标准落地产生效益; ✅在验证中复盘:强化认知提升竞争力。
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