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I导读：身痛证在《伤寒论》和《金匮要略》中有多处记载，探其病机为邪气阻滞，不通则痛或气血阴阳虚损，不荣则痛。其治法大致可归纳以下十法：发汗散寒止痛法、益气养营止痛法、温阳利水散寒止痛法、祛风湿止痛法、解表利水止痛法、和解肌表止痛法、温中补虚止痛法、解毒散瘀止痛法、益卫固表除湿止痛法、解暑除湿止痛法。 身痛证在《伤寒论》和《金匮要略》中有多处描述，如“身疼”、“身痛“、“身疼痛”、“身体痛”、“身体（骨节）疼烦”、“一身尽痛不可转侧”、“腰背疼痛”、“身重而疼痛”、“四肢酸疼”、“身疼重”等。《伤寒论》和《金匮要略》中治身痛证之法，立法详备，组方严谨，有较高的临床使用和指导价值。本文就仲景治身痛证之法，梳理如下。 发汗散寒止痛法 《伤寒论》第 35 条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”该条文论述了太阳伤寒表实证所导致的“身疼腰痛、骨节疼痛”的治法。对于身痛证的解释，柯韵伯认为：“太阳主一身之表，风寒外束，阳气不伸，故一身尽疼；太阳脉抵腰中，故腰痛；太阳主筋所生病，诸筋者皆属于节，故骨节疼痛……”对此卫郁营滞之证，当发汗散寒以止痛，仲景以麻黄汤治之。其中用麻黄发汗，解卫气之郁，又用温经散寒，透营达卫之桂枝，加强发汗解表散风寒之力，使身痛之证得解。又如《伤寒论》第 38条，大青龙汤证之“身疼痛”亦属于此法的运用：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”大青龙汤证之“身疼痛”的病机与麻黄汤证相同，惟其不同在于大青龙汤证之肌腠郁闭较甚，且兼有里热。诚如尤在泾所云“……阳气既实，表不得通，闭热在经，则脉紧身痛，不汗出而烦躁也……”故在麻黄汤的基础上，加重麻黄的用量治其表闭，更加石膏以清里之郁热。表闭除，里热清，则身痛除。对于该法的禁忌症如《伤寒论》第 50 条所述：“脉浮紧，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者， 不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。”故身疼痛而“荣气不足，尺中迟”者当禁用此法。此外对于疮家而身疼痛者亦不适宜此法。 益气养营止痛法 《伤寒论》第 62 条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”盖发汗后，若表证已解，身疼痛当愈，若身疼痛不减，脉亦不浮，反见沉迟，沉迟为里虚，可见此身疼痛已不是卫闭营郁，而是营血虚而筋脉失养，不荣则痛所致。如成无己所说：“脉沉迟者，营血不足也。”又如发汗散寒止痛法之禁忌症：“荣气不足”证，即《伤寒论》第 50 条“脉浮紧，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也”。与第 62 条新加汤证实属类似，故亦可应用此法之桂枝新加汤治之。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤用桂枝汤加重芍药、生姜以养营通阳，更加人参益气阴以养血，身疼痛自当愈。 温阳利水散寒止痛法 《伤寒论》第 305 条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”附子汤证之身痛，乃少阴阳虚，水气寒湿凝滞，不通则痛，其证还见手足寒、脉沉等。诚如钱天来云：“……此以脉沉而手足寒，则知寒邪过盛，阳气不流，营阴滞涩，故身体骨节皆痛耳。且四肢为诸阳之本，阳虚不能充实于四肢，所以手足寒，此皆沉脉之见证也，故谓之少阴病，而以附子汤主之，以温补其虚寒也。”该方重用附子（二枚），目的在于温补元阳以散寒邪，伍以参、术、苓、芍，不但能温阳胜寒，且能逐水镇痛。第316 条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤证之四肢沉重疼痛乃是由于肾阳虚衰，水寒之气外攻于表所致，故取真武汤温阳祛寒以散水气。此外对于阳气外亡，阴寒内盛，阳气不能充达于四肢而痛者，宜四逆汤回阳救逆驱寒，阳回寒去则疼痛自止。 祛风湿止痛法 1、祛风除湿止痛法本法适用于风湿俱盛所致的周身疼痛。代表方如麻杏苡甘汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤。其中麻杏苡甘汤用于风湿并重，阻滞经络，气血运行不利之证。故用麻黄疏风散邪，除湿温经；杏仁宣肺卫之表，充卫通阳；苡仁除湿祛风，兼能运脾化湿；甘草和诸药。四药合用有除风、祛湿、解表、通阳的作用。而三附子汤用于治疗风湿俱盛，兼表（里）阳虚之证。若伤寒八九日，风湿相搏，见“身体疼烦，不能自转侧”之风湿俱盛，表阳已虚之证，用桂枝附子汤温经助阳，祛风除湿；大便硬者，则用白术附子汤以祛风湿止痛兼通便；若见“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈”之风湿俱盛，而表里阳气皆虚之证，则用甘草附子汤，除祛风除湿之外，又兼温助表里之阳，从而达到止痛之效果。 2、发汗散寒除湿止痛法本法适用于寒湿俱盛所致的“身疼烦“证。代表方如麻黄加术汤。寒湿相合，侵袭肌表，阳被湿遏，气血运行不畅身烦疼者，宜麻黄加术汤发其汗。麻黄得术，虽发汗而不至过汗，术得麻黄能行表里之湿，是寒湿之邪微汗而解，身痛自除。 3、祛风除湿滋阴清热止痛法此法适用于风寒湿日久化热所致的“肢节疼痛“证。代表方：桂枝芍药知母汤。该方为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤化裁而来。方中麻黄、桂枝、防风温经散寒湿于表；芍药、知母滋阴清热，和阴行痹于里；白术、附子助阳除湿于内；甘草、大枣调和脾胃于中。诸药共用，祛风除湿，温经散寒止痛，滋阴清热。 解表利水止痛法 《伤寒论》第 386 条：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”霍乱吐泻多由于水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干所致。像这种既有吐利，又有头痛发热，身体疼痛，表里同病之证治法当先辨别表里症轻重。若吐利兼见身疼痛表证，口渴小便不利，偏于表证者，用五苓散分利兼解表，身痛自可除。 和解肌表止痛法 桂枝汤证头痛，发热，汗出，恶风，脉浮缓。诸证中虽无身疼痛一证，但在其他条文中却有描述，如《伤寒论》第 91 条之“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身痛疼，清便自调者，急当救表。……救表宜桂枝汤”；第 372条之“下利腹胀满身体痛疼者，先温其里乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤；第 387 条之“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”。从上述条文来看，身疼痛证亦属桂枝汤证之一。因此对于营卫不和之表虚证，由于邪阻肌表，经脉凝滞不通者，用桂枝汤以调和营卫，温通经脉，祛邪而止痛。 温中补虚止痛法 《金匮要略》虚劳篇：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足心热，咽干口燥，小建中汤主之。”因脾主肌肉、四肢，小建中汤通过温补中焦脾胃，可使中气强健，阴阳气血生化有源，肌肉关节得以濡养，故而四肢酸疼尽除。 解毒散瘀止痛法 《金匮要略》百合狐惑阴阳毒病篇：“阴毒之谓病，面目清，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治,七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。”需要说明的是这里的“阴”，是指疫毒在阴分而言。疫毒在阴分，则见面目暗青之阴证，故谓之阴毒。所谓“毒”者，邪气蕴郁不解之意也。“身痛如被杖”，实乃邪气蕴结血脉不通所致，故宜散邪解毒、活血祛瘀为治。该方重用升麻，借其升散之力以达透邪解毒之功，故《本经》谓其“主解百毒”；鳖甲既可行血散瘀，又可领诸药入阴分以搜毒；当归活血；甘草解毒。诸药并用以达到解毒散瘀止痛之目的。 益卫固表除湿止痛法 《金匮要略》水气病篇：“黄汗之病，两胫自冷……身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”方以桂枝汤微解其表，和其营卫；黄芪益卫实表，且与桂枝、生姜配伍，则有化气行水之力。诸药合用可除肌肉间水湿，卫表固，身疼重自可止。 解暑除湿止痛法 《金匮要略》痉湿暍篇：“太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此以夏月饮冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。”因暑湿之邪阻于皮肤肌肉，气血不通，故身热疼重。瓜蒂性苦寒，善去周身四肢水湿，水湿去而暑邪无所依，身热疼重自解。此为治中暑兼湿之身疼痛之法。 此外还有如柴胡桂枝汤、乌头桂枝汤等其他有关身疼痛证治，亦属于上述十法的范畴，兹不赘述。 结语综上，仲景对身痛证的治法，大体上为以上十法。这些治法，多从身痛证的病因病机着手，体现了张仲景治病求本的思想。身痛证的病因病机可概括为：外感风寒湿暑邪，阻滞筋脉肌肉骨节，不通则痛；内伤阴阳气血津液虚损，不荣则痛。其病性亦有寒、热、虚、实及虚实夹杂之分。因此在临证中，只要详加辨证，合理地选用相应的治法和经方，身痛证治疗起来应该不是难事。
延伸阅读： 精读医圣仲景治痛证34大法！2.发汗解表法：如太阳伤寒证见恶寒发热、无汗、头项强痛、身疼、腰痛、骨节疼痛等症，用麻黄汤发汗解表，散寒止痛；若见发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，则以大青龙汤发汗解表散寒，兼清里热。 3.解肌和营法：太阳中风证见头痛、发热、汗出、恶风者，用桂枝汤解肌祛风，调和营卫；霍乱“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。” 4. 祛风除湿法：发汗解表，祛风散寒，除湿止痛，以治风寒湿邪留滞肌表、骨节之湿病、历节病。如寒湿犯表见身烦疼，恶寒发热等症，用麻黄加术汤；风湿相搏，一身尽疼痛，发热，日晡所剧者，用麻黄杏仁薏苡甘草汤；风湿表阳虚而风邪偏盛见身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩者，用桂枝附子汤，风湿表阳虚而湿邪偏盛者宜用白术附子汤；风湿历节证诸肢节疼痛、身体魁羸等症，用桂枝芍药知母汤。 5. 发汗除饮法：饮水流行于四肢肌肉之间的溢饮见身体疼重等症，当因势利导，汗而发之。如饮盛于表而兼郁热者，用大青龙汤；表寒里饮俱盛者，则宜小青龙汤。“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”，亦“当发其汗”，如风水挟热证用越婢汤即是其例。 6.散寒除湿治痛法:适用于寒湿痹阻所致的腰腿痛。如寒湿历节证见关节剧痛不得屈伸，用乌头汤温经祛寒，除湿止痛；寒湿痹阻于腰部的肾着病，有腰以下冷痛、身体重等症，则以甘姜苓术汤散寒除湿以通痹止痛。 7.和解治痛法:用于少阳枢机不利或胃肠不和、肝脾不调之痛证。 10. 调和肝脾法：肝脾失调，气血郁滞而致“妇人怀妊，腹中 痛”或妇人杂病“腹中诸疾痛”，皆可用当归芍药散养血疏肝，健脾利湿，以调和肝脾、畅利气血而止腹痛。 11.清热治痛法:用于邪热或兼挟痰、瘀等病邪所致的诸痛证。邪热得清，痰、瘀等邪得除则其痛自止。 12. 清热解毒法：少阴客热咽痛，用甘草汤清热解毒止痛；若服之不效，再加桔梗(方名桔梗汤)以增强开肺利咽、散结止痛作用。升麻鳖甲汤能清热解毒、散瘀止痛，用于面赤斑斑如锦纹、咽喉痛、唾脓血之阳毒病；该方去雄黄、蜀椒则治身痛如被杖、咽喉痛之阴毒病。 13. 清热化痰法：咽中伤生疮属邪热与痰浊郁闭者，用苦酒汤清热涤痰、敛疮止痛；痰热互结心下，按之则痛的小结胸证，用小陷胸汤清热化痰开结。 14. 清宣郁热法：栀子豉汤清宣郁热，用于心中懊 或结痛的热扰胸膈证；“酒黄疸，心中懊 或热痛，栀子大黄汤主之”，此方以栀子、豆豉之升宣清心解烦，以大黄、枳实之苦降除积泻热。 15. 养阴清热法：阴液亏耗，虚火上扰的少阴咽痛证，治以猪肤汤滋阴润燥，清热止痛。6.涌吐治痛法因饮食不节致宿食停滞于上脘，见脘腹胀满疼痛、泛恶欲吐、胸闷等症，以瓜蒂散因其势而吐之。 16.攻下治痛法：用于里实积滞腑气不通，或水饮内停胸胁、瘀热阻滞肠腑所致的胸胁、脘、腹诸痛证。 17. 通里攻下法：阳明腑实证腑气壅闭不通，见腹满胀痛拒按，或绕脐痛，潮热，谵语等症，以大承气汤攻下实热，荡涤燥结；实热内积，气滞不行，胀重于积的腹满痛便闭证，宜行气泄满，泻热通便，方用厚朴三物汤。 18. 温下寒积法：用于寒实积冷结滞于胸胁、胃肠之病证。因其寒非温不散，其结非下不除，故将温、下两法合用。如寒实结胸见胸胁及心下硬痛，用三物白散温下寒实，涤痰破结；寒实积滞胃肠，见胁腹疼痛，大便秘结者，用大黄附子汤温下寒积；“心腹胀痛，卒痛如锥刺，气急口噤，停尸卒死者”，急当攻逐冷积，方用三物备急丸。 19. 攻逐水饮法：悬饮见“咳唾引痛”等症，以十枣汤破积逐水；水热互结之大结胸证表现为“膈内拒痛”、或“心下痛，按之石硬”，或“从心下至少腹硬满而痛不可近者”，用大陷胸汤泻热逐水破结。 21.温补治痛法：用于阳气不足之诸虚痛证。 22. 温中补虚法：脾气不足，中焦虚寒见里急、腹中痛、四肢酸疼，或中焦虚寒，气血不足，复为少阳之邪相乘而见“腹中急痛”等症，皆宜温中补虚，缓急止痛，方用小建中汤；中阳虚衰，中焦寒盛，阴寒凝滞而见“心胸中大寒痛……上下痛而不可触近”者，以大建中汤温中补虚，祛寒止痛。 23. 温阳散寒法：胸痹病因中阳不足，胸阳不振，见胸胁逆满疼痛、脘腹冷痛等症，治以人参汤温阳固本；腹满病腹中雷鸣切痛、胸胁逆满者，以附子粳米汤温阳散寒，降逆止痛；寒疝病脐腹部剧痛阵作，汗出肢冷者，以大乌头煎温阳止痛，逐寒散结：“心痛彻背，背痛彻心”，痛势剧烈者，为阴寒痼结之心(胃脘部)痛，以乌头赤石脂丸温阳散寒止痛。 24. 温补肾阳法：少阴阳虚，寒湿痹阻，见手足寒、身体痛、骨节痛、脉沉者，以附子汤温经扶阳，散寒除湿止痛。此方亦可治妇人妊娠阳虚寒盛之腹痛而胎动不安。少阴阳虚水泛，见心悸、腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛者，用真武汤温阳化气利水。虚劳病肾阳不足而见腰痛、少腹拘急者，用肾气丸温补肾阳，振奋肾气。 25. 温肝和胃法：胃阳不足，寒饮内停，浊阴挟肝寒之气循经上逆，而见头痛(巅顶为甚)、干呕者，用吴茱萸汤温肝暖胃，化饮降逆止痛。 26. 益气养营法：太阳病发汗太过损伤气营，经脉失养而身疼痛、脉沉迟者，治用桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤益气养营止痛。 27.通阳宣痹治痛法：适用于胸痹心痛病。如胸痹病上焦阳气不足，中、下焦阴寒痰浊上乘痹阻胸阳，见胸背痛、短气等症，以栝蒌薤白白酒汤通阳宣痹，豁痰下气；若见心痛彻背、不能平卧者，则以上方加半夏逐饮降逆化痰，是为栝蒌薤白半夏汤。 28.行气治痛法：用于因气滞为主所致之痛证。如肝脏受邪而气血郁滞的肝着病，以胸胁胀闷疼痛为主症，用旋覆花汤行气活血，通阳散结；妇人“产后腹痛，烦满不得卧”，以枳实芍药散破气散结，活血止痛。 29.理血治痛法：用于血虚失于濡养或瘀血阻滞之诸痛证。 30. 养血和血法：如血虚内寒的“寒疝腹中痛及胁痛里急”，或妇人产后血虚里寒“腹中 痛”，治疗皆以当归生姜羊肉汤养血和血，散寒止痛；冲任脉虚，阴血不能内守而致妊娠下血、腹中痛者，以胶艾汤调补冲任，固经养血。 31. 活血祛瘀法：如“产妇腹痛，……此为腹中有干血著脐下”，用下瘀血汤破血逐瘀；瘀血内阻致“经水不利，少腹满痛，经一月再见”者，以土瓜根散活血通瘀，调经止痛；妇人“腹中血气刺痛”，以红蓝花酒活血行瘀，利气止痛。 32.安蛔止痛法：用于蛔虫内扰的腹痛证。如蛔厥证，治以乌梅丸寒温并用，安蛔止痛；“蛔虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时”，以甘草粉蜜汤安蛔缓痛。 34.搐鼻治痛法：搐鼻法是将药物纳入鼻腔，借其辛香宣散开窍作用以祛邪治病的一种外治法。仲景用其治疗寒湿上犯而见头痛、鼻塞而烦之证。该证有论无方，注家有主张用瓜蒂散者，亦有谓可用《证治准绳》辛荑散者，皆可参。 综上可见，张仲景治疗痛证，涉及面广，内容极为丰富。就其痛证的部位而言，有头、咽喉、胸、胁、心下、腹、腰、四肢及身痛之别；病因有外感六淫、内伤七情、宿食内积、痰饮内停、瘀血阻滞、虫毒内扰以及失治、误治伤正之异；病变性质有寒、热、虚、实及其相互兼挟、错杂之分；治法有解表散邪、通里攻下、温补等十四法之不同；其方法亦灵活多样，以内服汤药为主，又有针刺、搐鼻两种外治法，这充分体现了审证求因、治病求本、重在辨证，而非见痛止痛、见头医头的辨证论治精神。仲景辨治痛证，法度严谨，内容翔实，堪为后世医家治痛之典范。今后，还应就其辨治痛证之规律及方药配伍作进一步的研究。 |
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