纤维肌痛的临床治疗进展

纤维肌痛（Fibromyalgia Syndrome, FMS）是一种慢性疼痛综合征，其特征是广泛的肌肉骨骼疼痛、疲劳、睡眠障碍和认知功能障碍。FMS的全球患病率约为2%至8%，女性患病率是男性的两倍。

这种差异可能与遗传、激素和环境因素有关。FMS可以在任何年龄发病，但最常见于20至60岁的成年人，由于FMS的诊断依赖于症状的识别，因此实际患病率可能被低估。

FMS给患者及其家庭带来了巨大的经济和心理负担，患者常常因为疼痛和疲劳而无法正常工作，导致收入损失和生活质量下降。此外FMS的治疗和护理成本也给医疗保健系统带来了额外的经济压力。据估计FMS的直接和间接成本每年可达数百亿美元，这还不包括患者因疼痛和功能障碍而遭受的无形痛苦。

当前FMS的治疗面临多重挑战：

lFMS的症状复杂多样，且缺乏特异性的生物标志物，导致诊断延迟和治疗不足。

l现有的治疗手段主要侧重于症状管理，而非病因治疗，这限制了治疗效果。药物治疗包括抗抑郁药和抗癫痫药，虽然可以缓解部分症状，但往往伴随着副作用，且并非所有患者都有良好的响应。

非药物治疗，如认知行为疗法和运动疗法，虽然被推荐作为辅助治疗，但其效果受到患者个体差异的影响，且需要长期坚持。

一、病理生理学

尽管FMS的确切病因尚未完全明确，但研究已经揭示了多种可能的机制，包括中枢和外周神经系统异常、免疫介导炎症、神经炎症以及遗传易感性。此外微生物群、代谢特征、遗传多态性和自体抗体等因素也开始受到关注。

现有研究指出，FMS的核心病理机制是中枢敏化，即患者的中枢神经系统对疼痛和非疼痛刺激的反应过度，导致广泛而持续的疼痛体验。具体而言，中枢敏化被认为涉及到神经递质的不平衡，例如谷氨酸、去甲肾上腺素和血清素等疼痛调节物质的异常，这些物质在调控痛觉感知和神经调节方面发挥着重要作用。

研究还表明，在FM患者的大脑影像中，可以观察到白质和灰质结构的改变，尤其是在负责疼痛感知的脑区，如前扣带回、岛叶和杏仁核。这些结构性改变提示纤维肌痛患者的神经回路可能存在异常，这进一步强化了FM作为一种神经病理性疼痛综合征的概念。

研究发现，FM患者的血清中存在自体抗体，这些抗体可能攻击外周神经系统，特别是小纤维神经，从而引起神经炎症和痛觉过敏。这一发现进一步表明FM可能是一种具有自身免疫特征的疾病。

此外，免疫系统释放的促炎性细胞因子如白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）被认为在神经炎症和疼痛的发生过程中具有关键作用。这些细胞因子可以穿过血脑屏障进入中枢神经系统，导致神经元的兴奋性增加，并通过与神经胶质细胞的相互作用引起神经炎症。这些新认识为FM的免疫治疗提供了理论基础。

近年来，肠道微生物群的研究也揭示了其在FM中的潜在作用。纤维肌痛患者的肠道微生物多样性往往较低，并且某些益生菌水平不足，可能会导致肠-脑轴的异常。这种异常的微生物群构成会释放一些有害代谢物，通过血脑屏障进入大脑，进一步激活神经炎症通路。

此外，FMS与慢性疲劳综合症等多种功能性疾病共病的现象也表明，微生物群和代谢改变可能是影响多种功能性疼痛综合症的重要因素。通过调节肠道微生物群以改善FMs患者的症状，成为未来研究的一个重要方向。

其他病理机制还包括遗传易感性、自主神经系统功能失调等。

二、药物治疗

至2016年FDA仅批准第二代神经钙离子通道调节剂：普瑞巴林，5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂：度洛西汀、米那普仑用于纤维肌痛综合征疾病治疗(共2类药物3种药品)，均与中枢神经神经递质释放调节机制相关。

2012年《加拿大国家纤维肌痛综合征诊疗管理指南》从缓解疾病临床症状角度，基于临床研究证据等级，给予药物治疗推荐：三环类抗抑郁药(TEAs)、5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂可广泛用于纤维肌痛综合征患者治疗；普瑞巴林、加巴喷丁被推荐用于伴随有焦虑或睡眠障碍患者。NSAIDs及强阿片类中枢性镇痛药不被指南推荐治疗纤维肌痛综合征。更多的证据提示弱，中强度阿片类中枢性镇痛药可能无效，研究者认为可能与发病机制相关。

2012年加拿大指南中给予纤维肌痛综合征药物治疗建议：纤维肌痛综合征临床表现呈多样化，需要根据个体症状考虑联合多种药物对症治疗，制定多种模式综合治疗策略。2011年中华医学会风湿病学分会发布《纤维肌痛综合征诊断和治疗指南》指南中明确纤维肌痛综合征治疗原则“以药物治疗为主，但辅以非药物治疗”。指南基于临床中疗效安全性对纤维肌痛综合征常用药物给予推荐：抗抑郁类、肌松类药物、第二代神经钙离子通道调节剂、镇痛、镇静类等。

总之，药物治疗FMS需遵守以下治疗原则：

多药联用：多种药物的联合使用在治疗中占据重要位置，抗抑郁药与抗惊厥药的组合是最常用的方案。

个性化治疗：根据患者的不同病情，选择适当的药物组合和非药物治疗。

局部与全身治疗结合：局部麻醉剂配合系统性镇痛药物，以应对慢性痛与肌肉僵硬。

非药物疗法支持：药物疗法与瑜伽、心理治疗等非药物方法相结合，形成全方位的治疗方式。

三、非药物治疗

1、 认知行为疗法（CBT）

CBT已被证明能够有效改善FMS患者的疼痛感知、情绪状态和生活质量。通过改变患者对疼痛的认知和应对策略，CBT帮助患者更好地管理症状。许多临床指南推荐将CBT作为FMS的标准治疗之一，尤其适用于伴随抑郁和焦虑的患者。

2、 运动疗法

研究表明，有氧运动（如步行、游泳和骑自行车）能够显著减轻FMS患者的疼痛和疲劳，提高身体功能。针对性力量训练也显示出改善肌肉力量和耐力的潜力，帮助患者增强身体素质。结合运动和教育的干预措施被发现能有效提高患者的运动能力和生活质量。

3、 物理治疗

物理治疗师通过手法治疗、热疗和冷疗等方法，帮助缓解肌肉紧张和疼痛。经皮电神经刺激（TENS）等物理治疗手段，已被用于缓解FMS患者的疼痛。

4、 替代疗法

针灸作为一种传统的中医治疗方法，已显示出在缓解FMS症状方面的潜力，尤其是在疼痛和睡眠质量的改善上。研究表明，按摩可以帮助放松肌肉，减轻疼痛和焦虑，改善整体健康状况。

5、 饮食和营养干预

一些研究建议，通过改善饮食结构（如增加Omega-3脂肪酸的摄入）来减轻FMS症状。维生素D、镁和辅酶Q10等补充剂在某些研究中显示出对FMS患者的积极影响。

6、 心理社会干预

参与支持小组和心理咨询可以帮助患者应对FMS带来的情绪和心理压力，改善生活质量。压力管理技术（如冥想和放松训练）被发现有助于减少FMS患者的疼痛和焦虑。

四、最后结语

纤维肌痛综合征（FMS）的病因尚未完全明确，这一未知因素限制了治疗策略的发展。尽管现有的治疗方案多种多样，但不同患者对治疗的反应存在显著差异，这导致了对FMS治疗的个体化需求。

此外，当前学界对于FMS作为一个独立疾病实体的存在及其分类也存在一定的争议，有观点认为FMS可能包含不同的亚型，这需要进一步的研究来探索。

目前寻找FMS的生物标志物是研究的热点领域，这一发现将有望推动疾病的早期诊断和实现更精准的个性化治疗，随着对FMS认识的不断深化，未来可能会开发出更具针对性和有效性的治疗方法，以满足患者的治疗需求。

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内容 | 李彦丕

 编辑 | 刘梦娇 

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